Литература в древней греции. Знаменитые драматурги Древней Греции

Как я уже неоднократно писал, и как сказано в самой первой записи этого дневника - первые попытки бросить пить я начал делать где-то году в 2008 наверное. Годом позднее появился этот дневник. К тому времени у меня было множество безуспешных попыток прожить хотя бы три недели без алкоголя, и по большей части они были безуспешными. В 2009-м году я завел этот дневник. Год спустя, если память не изменяет, в 2010-м я впервые посетил собрание ближайшей группы анонимных алкоголиков. В прошлом году мне удалось (если брать календарный год) оставаться трезвым семь месяцев из двенадцати. Период с апреля по август я был в срыве, но все же, должен отметить, что каждая моя новая попытка получается успешнее предыдущей.

Я считаю, что происходит это по нескольким причинам. Каждый раз, сорвавшись и вернувшись вновь, я стараюсь проанализировать свой срыв - понять, во-первых, причины, побудившие меня забыть о собственной болезни и начать употреблять спиртное снова. И, во-вторых, постараться осознать, что я сделал не так в прошлую свою попытку, а вернее - чего я не сделал в прошлый свой раз.

1. В этот раз я искренне и без сожалений захотел избавиться от алкоголя навсегда. Заметьте, не от алкоголизма (я, наконец, усвоил, убедил сам себя на своем же опыте, что болезнь является неизлечимой), а именно от алкоголя. И еще одно очень важное слово - навсегда. Если вы перечитаете этот дневник - то еще годом ранее я планировал не пить, скажем, лет до 65 (мне сейчас неполных 34 года). Т.е. в глубине души я оставлял себе надежду когда-нибудь вернуться к выпивке. Сейчас - ситуация качественно иная. Я очень устал пить. Невозможно скучать оп тому, что тебя очень утомило.

Размышляйте над тем, сколько всего "хорошего" принес вам алкоголь. Сколько лет деятельной жизни он у вас отнял. Почаще смотрите на себя - пьяного в хлам в зеркало. Вот стойте просто и вглядывайтесь в эти глаза - в эти чужие глаза незнакомого человека в зеркале. Не знаю, как у вас, а у меня даже цвет глаз изменялся - он светлел. Глаза становились полупрозрачными. И я размышлял, стоя и глядя так на себя в зеркало над тем - нравится ли мне та цена, которую я плачу за свою любовь к выпивке. Так со временем у меня сформировалась если не ненависть, то большая усталость от того, что делают со мной алкогольные напитки.

2. В этот раз я стараюсь превратиться в "человека, говорящего "ДА" тем новым методам, которые мне предлагают. В человека, который ищет возможности, а не оправдания. Иначе говоря - я стараюсь вести себя иначе (простите за тавтологию), чем при своих предыдущих попытках.

Это важно. Действительно важно. Нужно не просто воздерживаться от выпивки, нужно заново учиться жить. Это чертовски интересно, на самом деле.

Тянет выпить? Разберитесь - что стоит за этой тягой? Какие эмоции вы испытываете? Можно ли с ними что-то сделать?

Обида, злость, радость, раздражение, успех, провал, избыток внимания и его дефицит - оказывается, все эти состояния могут привести к тяге. Но... секундочку. Не эти ли состояния и являются ежедневными эмоциями, испытываемыми обычными людьми? Не эти ли составляющие и являются компонентами ЖИЗНИ. Моей, между прочим, жизни.

И, оказывается, что большинство из этих состояний могут быть не только деструктивными, но и конструктивными. В тех случаях, если вы, помня о великом высказывании Ницше, постараетесь взглянуть на происходящее с другой точки зрения, воспользоваться ситуацией и стать немного сильнее. В частности, в ближайшие дни я собираюсь написать о том, что я думаю об ОБИДЕ, которая так присуща многим алкоголикам на ранних стадиях отказа от спиртного.

3. В этот раз я стараюсь отдавать больше, чем получаю. Также, я жадно стараюсь "работать коллективно". Этот феномен объяснить сложнее, тем не менее - он очень важен. Пока затрону его тоже очень бегло, и быть может, вернусь к нему в одних из своих записей.

Да, мы все очень любим что-то получать - подарки, повышения по службе или похвалы. И я не исключение в данном вопросе. Но всегда ли мы заслуживаем этого? Даже заработная плата - всегда ли мы работали достаточно усердно и принесли достаточно пользы для того, чтобы получить те деньги, которые получили?

Можно посмотреть на точку зрения и иначе. Вспомнив закон сохранения энергии из школьной программы, который можно существенно упростить, выразив его просторечным выражением "если где-то прибыло, значит где-то убыло", ну и наоборот.

Что произошло бы, если бы вы включили кран в ванной, и у конструкции ванной при этом не было бы верхнего сливного отверстия? Совершенно верно - ванна наполнилась бы до краев, а потом вода начала бы хлестать через край, заливая ваших соседей снизу. В моем случае - происходит срыв. Запой.

Вот именно для того, чтобы его избежать, я пишу этот дневник, хожу на группы анонимных алкоголиков и очень много времени провожу на форуме, общаясь с такими же, как и я, алкоголиками. Только общаюсь не в режиме "чмоки-чмоки" или "привет, какдИла" (ну или хотя бы не исключительно в таком режиме), а стараюсь делиться собственным опытом. Рассказываю свою точку зрения там, где как мне кажется, человек действительно забрел в тупик и ищет новых источников информации.

Я отдаю, чтобы высвободить место внутри самого себя под новую информацию. Я делюсь трезвостью, чтобы высвободить место для собственной трезвости. Чтобы не допустить "переливания через край".

Ну и кроме того, общение с другими алкоголиками здорово помогает мне в пункте номер 2 этой моей записи - зачастую другие люди и их мнения помогают мне взглянуть на ситуации, происходящие со мной и внутри моей жизни иначе.

Так, возможно вы не поверите, но от повышенной обидчивости меня избавили три человека, которые на самом деле... очень сильно меня обидели. Такой вот парадокс. И вместе с тем - факт из моей жизни.

4. И, наконец, есть еще один основополагающий момент, кардинально отличающий эту мою попытку от предыдущих. Момент, который на самом деле надо бы выдвинуть на первое место. В программе выздоровления АА он идет под вторым и третьим пунктом. Их там шагами называют, а не пунктами. Те, кто знаком с шагами, уверен, понимают о чем я говорю.

Это тоже очень и очень важно, как мне кажется. Но об этом я напишу подробнее тоже немного позже - все-таки нужно возвращаться к своей основной работе. Мой обеденный перерыв подходит к концу:-)

У любого человека, страдающего хроническим заболеванием, может быть его обострение или – рецидив («срыв»). Так же обострение заболевания может случиться и у больного зависимостью от психоактивных веществ – он может «сорваться». С одной стороны сам по себе рецидив заболевания не является чем-то экстраординарным в период становления ремиссии и трезвого образа жизни, с другой стороны срыв может нанести существенный урон здоровью больного зависимостью человека, ухудшить его психологическое состояние и социальный статус. В связи с этим больным зависимостью в процессе выздоровления необходимо уделять достаточно внимания противорицидивным мероприятиям. Однако для того чтобы осуществить эффективные действия по профилактике рецидива, а, порой, и купирования уже начавшегося развития предсрывного состояния или самого срыва, больному зависимостью от ПАВ следует достаточно хорошо понимать, какие факторы могут привести его к рецидиву, и уметь распознавать те симптомы, которые сигнализируют об этом.

В большинстве случаев развитие рецидива провоцируется появлением у больных зависимостью жизненных проблем, которые они не знают, как решать. Наличие таких проблем не говорит ни о чем-либо плохом, ни о чем-либо хорошем в процессе выздоровления больного зависимостью – подобные проблемы возникают в жизни любого человека, часто, вне зависимости от его желания или каких-либо обстоятельств. Для любых людей, в том числе и не больных зависимостью, вполне нормально встречаться с проблемами, которые они не могут самостоятельно преодолеть или не знают, как это сделать. Для больного же зависимостью важно понять, что в зависимости от того, какую тактику в своем поведении он изберет в подобной ситуации, у него будет продолжаться выздоровление или наступит рецидив.

В данной лекции мы рассмотрим две основные стратегии преодоления «нерешаемых» проблем – успешное и неудачное преодоление.

I. Успешное преодоление:

1 – осознание проблемы . Это означает – Вы поняли, что столкнулись с проблемой, которую не знаете, как решать.

2 – эмоциональное принятие того, что существование такой проблемы абсолютно нормально. У Вас нет причин стыдится или чувствовать за собой вину в связи с тем, что «нерешаемая» проблема появилась в Вашей жизни.

3 – отход, отстранение от проблемы . Такая тактика необходима в случае, если Вы «зациклились» на проблеме, вы не можете полноценно оценить ситуацию и не можете выбрать эффективный способ для ее решения. Если повторять вновь и вновь ошибочные действия, то можно еще больше ухудшить проблему. Для наиболее успешного разрешения сложной проблемной ситуации часто бывает необходимо прекратить «мыслительную жвачку» и дать себе отдохнуть для того, чтобы в дальнейшем расширить перспективу в выборе способов решения проблемы.

Пример: Согласно формальной логики, наиболее короткий путь из одной комнаты в соседнюю должен проходить через смежную между ними стену. При первом рассмотрении стена может показаться легко проходимой: она оклеена бумагой и что находится под бумагой не видно. Любой человек знает, что прорвать бумагу и пройти через нее не так уж сложно. Если следовать этим умозаключениям для разрешения проблемы, то вполне логично попытаться пройти через стену. Если не получилось сразу, то вполне закономерно попробовать повторить попытку, но с большими усилиями. После нескольких неуспешных попыток можно заметить, что вы уперлись лбом в стену – зациклились на проблеме. Попробуйте уперевшись лбом в стену увидеть что-либо вокруг – кроме стены (проблемы) ничего не видно. Соответственно, чтобы увидеть есть ли иные пути прохода в другую комнату (решения проблемы), надо отойти от стены – отстраниться, абстрагироваться от этой проблемы. После этого уже можно увидеть, что в комнате есть дверь и окно и тогда, увидев другие пути попадания в другую комнату – решения проблемы, можно либо пройти в нее через дверь или же, выпрыгнув в окно на землю, подняться по стене в окно необходимого вам помещения. Выбор одного из этих двух вариантов решения проблемы уже будет зависеть от ваших способностей усложнять себе жизнь.

К п.4. Если соседняя комната закрыта, то необходимо попросить от нее ключ у того человека, который знает, где он находится, т.е. – принять от него помощь.

К п.5. Но даже если у вас появился ключ, недостаточно его держать в кармане для проникновения в нужную комнату – необходимо комнату этим ключом отпереть и войти в нее, т.е. – совершить действия по разрешению проблемы.

4 – принятие помощи . Важным компонентом в тактике решения проблем является – способность обратиться к другим людям за помощью. В ряде случаев, например, связанных с правовыми аспектами, больные зависимостью часто не считают зазорным обратиться за помощью к юристу или адвокату, но по решению межличностных, а иногда и других жизненных проблем, обращение за консультацией к специалисту, почему-то не приветствуется и не считается достойным выходом из сложной ситуации. Однако, консультации специалистов, да и просто более опытных в выздоровлении от зависимости людей, могут существенно прояснить ситуацию с «нерешаемыми» проблемами в разных областях жизни выздоравливающего от зависимости человека.

5 – совершение действий по разрешению проблемы. Только одних, даже очень правильных, знаний для преодоления проблем недостаточно. Выздоравливающему еще необходимо на основе имеющейся информации принять верное решение и совершить необходимые действия по устранению возникшей ситуации. Большинству людей известно: проблемы просто так не уходят, они требуют принятия верных решений и совершения действий, необходимых для их разрешения.
Вторая стратегия – неудачного преодоления «нерешаемых» проблем характеризуется тем, что процессе ее реализации больной зависимостью начинает патологическим образом использовать самозащитные виды поведения и мышления.

II. Неудачное преодоление:

1 – избегание и отрицание проблемы. На этом этапе выздоравливающий не хочет замечать наличие проблемы: он утверждает, что «это – не та проблема», «не проблема, вообще» или «проблема в другом», он не хочет обсуждать сложную ситуацию и избегает общения с теми людьми, которые пытаются обратить его внимание на то, что происходит с ним в реальности.

2 – стресс . Вслед за описанным выше поведением у больного развивается стресс.

В норме разум человека должен адекватно реагировать на то, что происходит в реальности. Тогда же, когда реальность человеком отрицается, ему приходится буквально выворачивать свое мышление, чтобы не замечать проблемы. Однако отсутствие понимания наличия проблем и отсутствие реакции на них не означает, что проблем нет. Прежние проблемы все равно будут преследовать выздоравливающего, причем, совместно с проблемами, возникшими из-за «вывернутого» мышления, они будут усиливать стресс.

3 – компульсивное поведение . Стресс вызывает дискомфорт, с которым необходимо что-то делать. Наиболее простым способом купирования дискомфорта для больных зависимостью может быть применение изменяющего настроение поведения (компульсивного поведения), которое в силу своей особенности (см. лекцию «Компульсивное поведение») может принести новые проблемы и некомфортные ощущения.

4 – избегание других . Внутренний дискомфорт и, как его следствие, высокая конфликтность, возникшие из-за стресса и компульсивного поведения, вынуждают человека значительно ограничить контакты с окружающими людьми.

5 – новые проблемы . Естественным результатом стресса, компульсивного поведения и изоляции от других людей является появление новых проблем.

6 – избегание и отрицание новых проблем . Повторяется все, что описано в п. 1 данной стратегии. С этого момента начинается новый цикл стратегии неудачного преодоления. Фактически, после нескольких таких циклов у больного зависимостью может достаточно серьезно нарушиться способность эффективно преодолевать даже обычные жизненные проблемы.

Выздоравливающий, склонный преодолевать проблемы с помощью стратегии «неудачное преодоление», может часто «срываться».

Используя стратегию неудачного преодоления проблем, больной зависимостью начинает продвижение от применяемого им «отрицания» и «избегания» к рецидиву.

Первое на что следует обратить внимание для распознания и предупреждения рецидива выздоравливающему от зависимости человеку – это на имеющиеся в его жизни факторы, указывающие на высокий риск развития срыва. Само по себе наличие этих факторов может ничего не значить: они указывают на возможность развития срыва – и не более. Разобраться же полностью, как возникает и развивается рецидив («срыв»), можно только рассматривая в совокупности все нарушения, проблемы и все предупреждающие о срыве сигналы, которые образуются в текущей жизни выздоравливающего человека.
В данной лекции мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся компоненты, формирующие ситуацию развития рецидива.

ФАКТОРЫ, УКАЗЫВАЮЩИЕ НА ВЫСОКИЙ РИСК РАЗВИТИЯ СРЫВА

1. Лица, склонные к продуцированию высокого уровня стресса в своей жизни.
Эти люди постоянно находят причины для активной борьбы, направленной как на устранение собственных личностных недостатков, так и на изменение «неправильного» поведения других людей. Такие люди чрезмерно критичны к себе и к другим, или же, наоборот, чрезмерно идеализируют что-либо или кого-либо, и это мешает им адекватно воспринимать реальность. Обычно они не удовлетворены тем уровнем жизни, который характерен для имеющегося у них этапа восстановления. Для устранения имеющейся неудовлетворенности они пытаются форсировать процесс выздоровления, что, обычно, еще больше увеличивает уровень стресса.

2. Образ жизни с высоким уровнем риска по развитию срыва.
Обычно о таком образе жизни человека говорит либо большая ответственность, которая на нем лежит, например, на работе, либо насыщенная событиями или опасностью деятельность, или же, наоборот, когда в жизни больного мало деятельности. Бездеятельность обычно вызывает скуку: как проще всего устранить скуку, знает любой химически зависимый человек: употребил психоактивное вещество и – сразу хорошо и весело. Кроме того, достаточно часто повышение уровня риска по развитию срыва провоцирует деятельность, которая не соответствует умениям, а также природным склонностям и способностям выздоравливающего человека.

3. Социальный конфликт или серьезное социальное изменение.
Это может быть конфликт больного со своими близкими или с окружающими его людьми. Это так же может быть: потеря привычной работы, семьи, близкого человека, смена места жительства и многое другое, что достаточно резко меняет привычную социальную ситуацию у человека.

4. Плохое состояние здоровья.
Если больной зависимостью невнимателен к признакам своего заболевания, то такое поведение может физически ослабить его и привести к частым, порой тяжелым, соматическим болезням. Если больной зависимостью часто или тяжело болеет, у него даже может не быть сил для поддержания программы выздоровления: он не сможет посещать группы АА/АН, работать по Шагам программы, общаться со «спонсором» и т.д.

5. Неадекватная программа выздоровления.
Сигналом этого являются усталость и нежелание что-то делать для своего выздоровления, а также благодушие и самодовольство: «Жизнь наладилась – и мне уже не угрожает никакой срыв» – думает больной. В этот момент следование программе выздоровления ограничивается необходимым минимумом рекомендаций: как правило, больные изредка посещают группы, а остальные рекомендации программы сообщества АА/АН почти полностью игнорируют. Такое поведение не позволяет улучшать качество трезвости и жизни и, в конце концов, приносит больному зависимостью неудовлетворение собственным выздоровлением.

СОБЫТИЯ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ РАЗВИТИЕ СРЫВА

1. Мысли повышающие уровень стресса.
Нарушения мышления, имеющиеся у больных зависимостью, позволяют им даже в обычной ситуации испытывать стресс. С помощью особых иррациональных «размышлений» и «анализа» («накрученное мышление» см. лекцию «Депрессивный синдром», «Нарушения мышления») больные зависимостью умудряются усложнить и ухудшить самые простые проблемы. В русском языке используется для определения такого способа мышления выражение: «раздуть из мухи слона». Наиболее часто включают стресс мысли о том, что: «У меня (больного зависимостью) ничто и никогда в жизни не придет в порядок». Это умозаключение не соответствует реальности. Больной зависимостью вполне может наладить многие компоненты своей жизни. Единственное, что вряд ли сможет получиться – это потребление психоактивных веществ без возникновения негативных последствий.

2. Болезненные эмоции.
Часто больные зависимостью делят свои эмоции и чувства на хорошие, которые можно и нужно испытывать, и на плохие, которые испытывать нельзя. Соответственно, зависимые люди пытаются игнорировать неприятные («запрещенные») чувства. Такой подход значительно обедняет и осложняет процесс выздоровления. Эмоции (чувства) не могут быть плохими или хорошими, разрешенными или запрещенными, они просто есть: эмоции выполняют свои особые функции в жизнедеятельности человека – показывают что, что-то либо плохо, либо хорошо в его психической деятельности.

Пример: Многие больные зависимостью, начиная процесс выздоровления, занимаются, согласно рекомендациям, анализом чувств за прошедший день. Часто, не до конца понимая смысл этого задания, они считают, что позитивные чувства, возникающие у них, говорят о том, что выздоровление идет хорошо, а неприятные эмоции выздоравливающему просто не нужны – их надо забыть или куда-нибудь «задвинуть». Такое вольное отношение к эмоциям обычно приносит новые проблемы в жизнь человека.

Эмоции – это то, что выделяет организм после взаимодействия с реальностью. Тот же процесс выделения, по аналогии появления неприятных чувств, происходит, когда человек что-то не то съел. Можно посмотреть на этот «продукт» несварения желудка, решить, что это все абсолютно не нужно и спустить в унитаз. Такие действия можно совершать каждое утро, до полного истощения организма. Но гораздо эффективнее понять, откуда взялось несварение желудка, и перестать есть тот несвежий продукт, который вызвал неприятности. Соответственно, неприятные эмоции тоже нужно распознавать и необходимо анализировать откуда они взялись, что бы в дальнейшем не повторять ошибочных действий, приводящих к их возникновению.

3. Болезненные воспоминания.
Психотравмирующие ситуации (особенно, связанные со страхом за свою жизнь) навсегда остаются в памяти человека и, иногда, они могут проявляться при каких-либо, напоминающих психотравмирующую ситуацию, внешних знаках, например, звуках, запахах, телесных ощущениях и пр. При возникновении таких ситуаций человек может потерять ориентацию и контроль над собой – испытать чувство страха, раздражения, гнева и пр. без наличия в настоящем объективной причины для таких состояний, и выразить свое эмоциональное состояние на окружающих, например, в виде агрессии. Обычно вслед за этим могут возникнуть эмоциональные состояния такие как, например, чувство стыда и вины привычные для больных зависимостью в период потребления ПАВ. Возникновение таких привычных для периода злоупотребления алкоголем или наркотиками эмоциональных состояний может «автоматически» запустить процесс развития срыва

4 Создающие стресс ситуации.
Если человек не подготовлен, любая ситуация может вызвать стресс, Чтобы снизить уровень стресса, нужно увеличить время подготовки.
Пример: Ваш руководитель неожиданно попросил с Вас отчет о проделанной за какой-либо период работе. Можно попытаться сразу начать отчитываться, но если отчет требует уточнения данных, то можно запутаться и устроить самому себе стрессовую ситуацию. Менее травматично попросить время для выяснения и подготовки, необходимых для отчета данных. В такой ситуации очень удобно пользоваться Девизами АА/АН: «Не суетись» и «Тише едешь – дальше будешь».

5 Создающее стресс взаимодействие с другими людьми.
Есть люди, при общении с которыми, другие люди испытывают стресс, хотят они этого или нет.

НАРУШЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО (биологического) ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ.

Когда больной зависимостью пытается прекратить потребление психоактивных веществ, то он может почувствовать физическое недомогание. Это недомогание называется синдромом отмены (абстинентный синдром, похмелье, ломка).

Есть два типа проявления синдрома отмены – острый (кратковременный) и подострый (длительный). Когда человек, страдающий зависимостью от ПАВ, совершает попытку прекратить употреблять алкоголь или наркотики, он может испытать достаточно выраженные симптомы, вызванные острым синдромом отмены. Эти симптомы длятся от одного до десяти дней. В отличие от них, симптомы подострого синдрома отмены могут проявляться в период от 6 до 18 месяцев, после прекращения потребления ПАВ.

Острый синдром отмены обычно требует медицинского лечения, которое можно получить в наркологических лечебных центрах. Когда период лечения острого синдрома отмены (в течение 3-10 дней) заканчивается, больные могут подумать, что на этом лечение закончилось, что худшее позади и последующее выздоровление будет легким. До некоторой степени это – правда, но больше половины из них встречается с сюрпризом. Сюрприз называется – подострый абстинентный синдром. Если больной не знает о том, как проявляется подострый абстинентный синдром, то он может подумать, что сошел с ума, т.к. большинству выздоравливающих никто никогда не говорил о том, как проявляется подострый абстинентный синдром.

Симптомы подострого абстинентного синдрома включают в себя трудности с:

Ясностью мышления;
Управлением чувствами и эмоциями;
Избеганием несчастных случаев и травм;
Управлением стрессами;
Памятью;
Процессом нормального сна.

В периоды низкого уровня стресса эти симптомы гораздо менее выражены. В периоды высокого уровня стресса, особенно в период развития срыва, они возвращаются и проявляются достаточно активно. Это состояние в АА/АН иногда называют «сухое похмелье/ломка». Многие доктора называют это состояние «преходящей дисфункцией мозга». Когда симптомы выходят из-под контроля, их часто называют «признаки срыва» или «подготовка к употреблению».

Приблизительно одна треть всех химически зависимых имеют очень мягкий подострый абстинентный синдром. Симптомы присутствуют, но они минимальны. С этими симптомами легко справиться без угрозы для трезвости.

Вторая треть выздоравливающих имеет умеренный подострый абстинентный синдром. Эти люди чувствуют себя хорошо в периоды слабого напряжения (стресса). Если напряжение усиливается, симптомы начинают проявляться более интенсивно. В период высокого стресса возникает повышенный риск срыва.

Оставшаяся треть выздоравливающих испытывает тяжелый подострый абстинентный синдром. Их мозг настолько поврежден и страдает от последствий хронической алкогольной или наркотической интоксикации, что они не могут ясно мыслить, и их эмоции либо избыточны, либо немы. Такие люди наиболее склонны к «срыву».

Лечение подострого абстинентного синдрома.
Программа АА/АН предлагает три основных инструмента, которые могут помочь больному справиться со стрессами и тем самым с нарушением внутренних функций. Это:

Посещение собраний;
Работа со спонсором;
Использование в жизни лозунгов (Девизов) сообщества.

НАРУШЕНИЕ ВНЕШНЕГО (социального) ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ.

1 Самозащитное поведение.
На этой стадии хим.зависимые люди не хотят думать о том, что может помочь им в выздоровлении и прервет отрицание симптомов болезни. В результате они начинают избегать информации и людей, которые могут помочь им честно взглянуть на себя и увидеть свои проблемы. Они начинают защищать себя даже тогда, когда это не надо и не имеет смысла. Часто в этот период у больных зависимостью, как один из видов самозащитного поведения, проявляется повышенная забота о других, при этом забота о своем выздоровлении сводится к минимуму или прекращается вовсе: в АА/АН это называется "работа над чужой программой".

2 Кризис в построении полноценной жизни.
Обычно такой кризис возникает из-за отрицания больным своих чувств, самоизоляциии и несоблюдения правил поведения, обеспечивающих позитивный процесс выздоровления. Разрешение больным жизненных проблем часто происходит без соотнесения действий по их устранению и их самих с особенностями течения болезни зависимости от ПАВ и, соответственно, с правилами поведения больного человека в период становления ремиссии. Такое положение вещей не дает необходимого для продолжения дальнейшего выздоровления результата. Истинная проблема таких людей заключается в том, что у них в такой момент идет самонастройка на зависимое потребление.

Пример: Один из выздоравливающих устроился на достаточно высокооплачиваемую работу. На соседнем с ним участке заболел и уволился сотрудник. Руководитель организации попросил выздоравливающего поработать за том участке, одновременно увеличив ему зарплату. Несмотря на столь быстрое продвижение по службе, человек с зависимостью понял, что столь интенсивная работа мешает его выздоровлению. Он попросил начальника снять с него часть нагрузки и, соответственно, зарплаты. Начальник отказал ему, и выздоравливающий был вынужден уволиться и перейти на работу в другую организацию, с менее интенсивной нагрузкой. Этот пример конструктивного решения проблемы, но часто больные зависимостью начинают решать проблемы, переставая задумываться о соблюдении необходимых для выздоровления правил жизни. Желание заработать денег часто превращает выздоравливающего в трудоголика, и приводит к развитию срыва, т.к. обычно такому больному сложно поддерживать программу своего выздоровления.

3. Депрессивный синдром, расстройство и чрезмерные реакции.
Все более устойчивыми и тяжелыми становятся симптомы депрессивного синдрома. Эта симптоматика становится заметной даже для окружающих. Больные начинают отделять свою личность от возникающих в их жизни проблем. Они не могут реалистично планировать свои действия в течение дня. Они становятся раздражительными, в связи с чем чрезмерно эмоционально реагируют на незначительные проблемы и конфликты, которые ранее не вызывали бы негативных реакций и эмоций: из-за этого увеличивается количество конфликтов с окружающими людьми. Выздоравливающие доходят до такого состояния, когда не могут выполнять обычные рутинные дела. Возникает чувство отчаяния и выраженная физическая и эмоциональная усталость.
Когда появляются такие предупреждающие о развитии «срыва» сигналы, у больных снижается способность контролировать свои мысли и поведение, появляется тяга и саморазрушающие импульсы. Это приводит к возвращению симптомов потери контроля над жизнью.

ПОТЕРЯ КОНТРОЛЯ НАД ЖИЗНЬЮ.

1 Возвращение ошибочных суждений (убеждений).
Суждение (убеждение) - это комплекс представлений, обеспечивающих способность человека предполагать/предвидеть последствия своего поступка или поведения. Суждения могут быть реалистичные и ошибочные. Обычно суждения человека формируются: 1. в ранний период жизни на основании суждений имеющихся у воспитывающих его членов семьи; 2. в процессе дальнейшей жизни на основании выводов о личном взаимодействии с реальностью. Если суждения переданные человеку от членов семьи не основывались на реальности или больной зависимостью был длительное время не в контакте с реальностью, например, во время активного потребления или благодаря измененному болезнью мышлению, то суждения у него будут, скорее всего, ошибочными. В процессе выздоровления больной зависимостью человек вынужден для более эффективного функционирования постепенно менять ошибочные суждения на более реалистичные. Чем больше у зависимого реалистичных убеждений на момент вступления в процесс выздоровления, тем меньше ему надо менять своих суждений, и тем легче ему строить новую трезвую жизнь.

При потере контроля измененные ранее ошибочные суждения, как наиболее стойкие и привычные для больного, вновь возвращаются: например, появляется отказ от посещения АА/АН, отказ от необходимого лечения и т.д. Больные на этом этапе оправдывают эти ошибочные суждения, что еще более усугубляет неуправляемость их жизни.

1. У человека (например – у меня) имеется суждение, что стул, если на него сесть, должен его выдержать. При первом рассмотрении данное суждение – верное. Но если у стула подломлена или подпилена ножка, либо он недостаточно хорошо сделан, то после того, как на него сядешь, можно упасть. Значит – суждение о стуле было неверное, ошибочное. Следовательно, для дальнейшей жизни необходимо это ошибочное суждение поменять на более правильное: перед тем как садиться на стул, надо его проверить, т.е. не всякий стул может поддержать человека. Таким образом, выздоравливающий для успешного выздоровления должен, по мере выявления ошибочных суждений, менять их на более правильные. К сожалению, часто больные зависимостью начинают активно защищать свои ошибочные суждения: «Это не мое суждение неверно, это просто кто-то подпилил ножку, неправильно сделал стул и т.д. и т.п.». Ошибочные суждения очень легко не менять, только потребляя ПАВ. Следовательно, после длительной борьбы за свои ошибочные суждения вполне логично для такого человека вновь вернуться к активному потреблению, т.к. трезвая жизнь с использованием ошибочных суждений очень некомфортна.

2. Один из пациентов стационарной программы реабилитации в течение лечения обнаружил у себя и поменял массу ошибочных суждений. Выписавшись из стационара, он практически сразу же выпил алкоголь. После трехдневной алкоголизации он снова решил поступить в стационар. Когда с ним стали беседовать работники программы, то они ужаснулись: как будто предыдущего лечения не было – все ошибочные суждения, что у него были изменены в процессе лечения, вновь вернулись. Обычно специалистам по психотерапии зависимости не сложно установить потреблял ли больной в период лечения алкоголь или нет даже без специальных тестов: если у больного вдруг вернулись ошибочные суждения, измененные в период лечения, это говорит только о потреблении. Правда, определить это возможно только тогда, когда больной не сопротивлялся лечению и действительно выздоравливал.

2 Неспособность к эффективным действиям.
В этот период жизнь управляет выздоравливающими, а не они ей. У больных, как правило, возникает желание убежать от реальности и ничего не делать для улучшения собственного самочувствия.

3 Неспособность сопротивляться деструктивным импульсам.
Возвращается тяга, а с ней и желание действовать само разрушающим или самозащитным образом. Сил сопротивляться этому уже нет.

4 Дополнительное эмоциональное и физическое снижение.
Усиливается эмоциональный дискомфорт/боль. Ухудшается способность управлять жизнью. Они теряют чувство самоуверенности и самоценности. Усугубляется самоизоляция. Возрастает количество конфликтов с окружающими. Начинается навязчивая саможалость. Больные понимают свою лживость и отрицание, но, в основном, уже не могут остановить деструкцию и вернуться в процесс выздоровления. Появляются симптомы переутомления. Эмоциональное снижение приводит к ощущению усталости и безнадежности. Физическое снижение может привести к развитию серьезных заболеваний. Возникают мысли об употреблении наркотиков (алкоголя).

Если больной на этой стадии в состоянии принять к действию программу одного дня, он может вернуться к выздоровлению.

РЕЦИДИВ (СРЫВ)

1 Начало потребления алкоголя и/или других наркотиков.
Возникают мысли, что все названные выше нарушения может устранить потребление алкоголя (наркотиков), если суметь его проконтролировать. После чего, происходит начало потребления.

2 Возвращение деструктивных чувств: стыд, вина, угрызения совести.
Первое потребление приводит к возвращению и усилению этих чувств. Возрождается убеждение: "я – не больной человек, я – плохой человек".

3 Потеря контроля над употреблением.
Потеря контроля над потреблением у разных больных происходит с различной скоростью: сразу же, с момента первого потребления алкоголя или наркотика, может достигнуть того же уровня, что и ранее – до начала работы над программой выздоровления – в период активного потребления, или же может нарастать медленно, постепенно.

4 Развитие проблем со здоровьем и жизненных проблем.
По мере усугубления потребления, у больных начинают возникать серьезные проблемы в социальной сфере: разрушаются взаимоотношения с окружающими людьми, теряется рабочий и социальный статус и т.д. Нарастающая интоксикация может привести к серьезным нарушениям со стороны здоровья, например, инвалидности или смерти.

В конце концов, у сорвавшихся людей остается единственный выбор: прекратить потребление и вернуться к выздоровлению или умереть. Такой выбор обусловлен природой заболевания – зависимости от психоактивных веществ.

Цель – постепенный переход на более самостоятельное функционирование в открытой среде на основании приобретенной личностной устойчивости и зрелости, позволяющим функционировать в обществе без употребления ПАВ.

Задачи:

1 Совершенствование и стабилизация навыков и знаний, полученных на интеграционном этапе.

2 Коррекция приобретенных в результате заболевания зависимостью от ПАВ личностных особенностей.

3 Закрепление способностей к обучению (специальному и социальному), самовыражению и самореализации.

4 Обучение приемам эффективной коммуникации и выхода из конфликтных ситуаций.

5 Возвращение (формирование) утраченной системы ценностных норм и ценностной ориентации.

6 Полная нормализация семейных отношений и коммуникативных навыков.

Акцент переносится на психосоциальный аспект МРП, преследующей достижение основной цели – восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств пациента, возвращение его в семью и общество.

С целью коррекции внутриличностных и психосоциальных проблем пациента, с учетом клинического полиморфизма и типологического многообразия зависимой личности психотерапевтическая работа становится более индивидуальной и дифференцированной. Основным методом лечебного психотерапевтического воздействия является краткосрочная личностно-ориентированная терапия, которая направлена на вскрытие ранних личностных конфликтов и уязвимых свойств личности, на выявление патологических поведенческих паттернов, а также на коррекцию зависимых качеств личности. Она может проводиться в рамках как индивидуальной так и групповой психотерапии. Групповые формы работы являются предпочтительными, поскольку в группах за счет сети переносов личностных конфликтов на соучастников работы травматизация протекает более мягко, создаются условия для параллельного анализа объектных отношений и возможность более детального анализа собственных социальных связей, на примере других больных моделируются собственные личностные и межличностные конфликты, в том числе и связанные с формированием зависимого поведения. Для расширения сети переносов и более объективного воссоздания собственных проблем желательно включение в работу ко-терапевта другого пола.

Одновременно активно организуется психосоциальная работа, целью которой является восстановление, коррекция или формирование нормативных личностных и социальных качеств больных, восстановление или гармонизация семейных отношений. Для этого увеличивается объем физической и интеллектуальной занятости пациентов, стимулируется их профессиональная ориентация, проводятся тренинги социальных навыков в условиях режима трезвости, пациенты активно участвуют в работе групп и сообществ само- и взаимопомощи в сообществах анонимных наркоманов (НА), анонимных алкоголиков (АА). При необходимости проводятся терапевтические мероприятия, направленные на лечение существующих у пациента заболеваний.

Темы индивидуального и группового консультирования:

1. Концепция лечения и соответствующие симптомы при химической зависимости.

2. Люди, места, вещи, вызывающие у пациента желание употреблять ПАВ.

3. Структура личного времени.

4. Влечение к употреблению.

5. Ситуации повышенного риска.

6. Социальный прессинг к употреблению.

7. Острые симптомы, возникающие после отказа от употребления при­вычного наркотика, способы их преодоления.

8. Употребление других наркотических веществ (алкоголя, лекарств, не прописанных врачом и др.).

9. Участие в группах АА, НА и в других группах само- и взаимопомощи.

Кроме того, групповое консультирование включает пошаговую работу по программе «12 шагов». Тема для обсуждения на каждой сессии может быть задана либо психотерапевтом или психологом, либо быть выбрана согласно ин­дивидуальным потребностям пациента на данном этапе МР. Однако при проведении консультирования должны быть рассмотрены все указанные темы.

Образовательная программа охватывает следующие области:

Информационные занятия по концепции болезни и выздоровления;

Семейное образование;

Философия духовности;

Антистрессовая программа;

Профилактика инфекционных заболеваний (гепатит, ВИЧ и т. д.).

Целью проведения образовательных программ является изменение у пациента отношения к употреблению ПАВ и формирование представления о медицинских и социальных последствиях употребления ПАВ.

Основные темы информационных занятий по концепции болезни и вы­здоровления:

Наркомания, алкоголизм – болезнь.

Природа зависи­мости.

Поведенческие признаки зависимости.

Медицинские симптомы зависимости.

Формы психологической защиты у зависимых.

Психология поведения зависимых людей.

Нейробиологическая теория зависимости.

Программа выздоровления АА и НА.

Негативные личностные характе­ристики и их проявления при зависимости.

Рецидивы (срывы) и стратегии их профилактики.

Психологические факторы формирования зависимо­сти.

Стыд и вина.

Семейное образование (основные темы):

Алкоголизм и наркомания – болезнь семейная.

Дисфункциональные семьи. Что это?

Созависимость: признаки и симптомы.

Философия духовности:

Цель проведения занятий по философии духовности – формирование у пациента духовных ценностей и потребностей, а также чувства сопричаст­ности к силе, большей, чем его собственная, что поможет ему развить стиль жизни, свободный от наркотиков.

Понятие духовности.

Три основных компонента выздоровления: честность, открытость, готовность стараться.

Духовные потребности и ценности.

Концепция Высшей силы в процессе выздоровления.

Антистрессовая программа:

Цель проведения антистрессовой программы – научить пациентов справляться с напряженными жизненными ситуациями, познакомить с техниками саморегуляции без употребления ПАВ.

Занятия по профилактике инфекционных заболеваний:

Целью этих занятий является информирование пациентов об инфекцион­ных заболеваниях, сопутствующих употреблению ПАВ, и методам профилак­тики, формирование у пациентов ответственности за их здоровье и здоровье других людей.

Важная вспомогательная роль отводится трудотерапии (трудовые мастерские, дежурство на кухне, помощь персоналу в уборке отделения), которая должна иметь гуманистическую направленность (например, участие в различных формах благотворительной деятельности) и учитывать креативные данные пациентов (оформление отделения, составление санбюллетеней, помощь врачу при проведении лекционных занятий). Для формирования сознательного позитивного самотворчества и повышения самоуважения личности, для режимной организации психотерапевтической среды используется гуманистическая и духовно-ориентированная психотерапия. Наряду с психо-социальными реабилитационными мероприятиями на данном этапе продолжается лечение резидуальных психических и сомато-неврологических расстройств.

Таким образом, стабилизационный этап включает:

־ стимулирование или выбор профессиональной ориентации, увеличение объема физического и интеллектуального труда,

־ вовлечение пациентов в работу групп само- и взаимопомощи;

־ подготовку к выписке из реабилитационного учреждения и функционированию в открытой социальной среде.

Координаторы этапа – психолог и/или специалист по социальной работе.

Продолжительность стабилизационного этапа МР определяется УРП пациента и бывает различной:

Для пациентов с высоким УРП – 3-4 месяца

Для пациентов со средним УРП – 8 – 10 месяцев;

Для пациентов с низким УРП – 20-22 месяца.

По продолжительности выделяют три варианта программы МР, что в свою очередь зависит от продолжительности стабилизационного этапа программы МР:

3– 4 месяца при 6-месячной программе МР;

8-10 месяцев – при одногодичной программе МР;

20-21 месяц – при двухгодичной программе МР.

Эффективность мероприятий реабилитационного периода МР оценивается по готовности пациента воздерживаться от приема ПАВ и продолжать участие в дальнейшей программе МР, по степени вовлеченности в процесс МР, по изменениям, происходящим с личностью пациента (мышление, эмоциональное реагирование, поведение, физическое здоровье).

3. Постреабилитационный (профилактический) период ЛРП (программы поддерживающей МР).

Цель – достижение полной и стабильной социальной интеграции, при условии физического и психического благополучия и воздержания от употребления ПАВ.

Задачи:

־ Профилактика рецидивов заболевания, организация социальной и психологической поддержки пациента и членов его семьи.

־ Поддержание физического и психического благополучия.

־ Нормативность поведения.

־ Личностная и социальная ответственность.

־ Эффективное функциональное взаимодействие с окружающей средой и реабилитационным учреждением.

־ Коррекция самооценки и восприятия личностного успеха или неудач

־ Социальная востребованность.

־ Самоконтроль постреабилитационных мероприятий, посещение групп само- и взаимопомощи (НА, АА).

В этот период пациент находится в режиме МР в амбулаторных условиях, которая предусматривает участие пациента в групповой терапии, ведение дневника эмоциональных состояний, работу по шагам, посещение собраний АА или НА и работу со спонсором по программе «12 шагов».

Пациенту обеспечена возможность получать поддержку персонала и сообщества АА и/или НА, консультироваться в отношении последствий своего поведения и эмоциональных реакций, развивать иные по сравнению с прошлыми социальные связи. Важной составляющей частью данного этапа является активное (ежедневное) посещение собраний АА или НА и работа с куратором. К моменту окончания этапа пациент должен подготовить совместно с психологом развернутый план поддерживающей терапии и дальнейшей работы с выявленными в процессе лечения психологическими проблемами.

Модель пациента . Пациент постепенно входит в семейную и социальную среду. С помощью сотрудников и членов терапевтического сообщества он овладевает новыми для себя либо забытыми приемами межличностного общения, эмоциональ­ного реагирования, навыками решения возможных конфликтов, осваивает модели трезвого поведения, устанавливает новые социальные связи, которые не связаны с употреблением ПАВ.

Координатором этого периода может быть психолог или специалист по социальной работе. По показаниям врач психиатр-нарколог оказывает консультативную, диагностическую и лечебную помощь.

Все этапы и периоды МР целесообразно реализовывать последовательно, что позволяет обеспечить преемственность и высокую эффективность каждого из этапов медицинской реабилитации. Конкретные сроки реализации программы МР определяются УРП пациента и достигнутыми результатами в рамках каждого последовательного этапа МР.

После завершения каждого периода и этапа МР члены реабилитационной бригады и представители старостата пациентов оценивают состояние пациента и коллегиально выносят решение либо о его переводе на последующий этап или период МР, либо решение о продолжении мероприятий текущего этапа или периода МР.

Совместная оценка результативности ЛРП членами наркологической бригады и старостатом имеет для пациентов большую достоверность и объективность, обычно не вызывает со стороны пациентов принципиальных возражений и обладает значительным воспитательным потенциалом. Формализация оценок может быть произведена в бальной системе и в индивидуальной карте пацинента заносятся соответствующие баллы по всем пунктам, отражающим полноту и качество участия в программе МР.

По окончании каждого этапа МР и при решении вопроса о переводе пациента на последующий этап МР члены наркологической бригады проводят аттестацию (оценку) результатов работы (достижений пациента) по следующим направлениям: этика поведения в реабилитационном отделении (центре), самообслуживание, отношение к труду, приобретение и совершенствование профессиональных навыков, отношения к семье, коммуникативные навыки, особенности межличностных отношений, критика к своему заболеванию, восприятие своего будущего и реальность планов на будущее и т.д. В результате коллегиально выносится решение о переводе пациента на последующий этап МР или оставляют пациента на прежнем этапе. Решение о переводе на следующий этап МР сообщается пациенту в официальной обстановке с обязательным соблюдением такой формальности как написание пациентом заявления на имя заведующего отделением (центра).

Если пациент по результатам проведенной аттестации не переводится на следующий этап МР, в индивидуальный план реабилитационной работы с ним вносятся необходимые изменения и дополнения. Продленный этап МР также завершается повторной лечебно-реабилитационной аттестацией.

К окончанию третьего (стабилизационного) этапа перед выпиской из реабилитационного отделения (центра) проводится обследование пациента и его итоговая аттестация, которая включает анализ данных соматического и психического состояния пациента, письменное тестирование (экзамен) и собеседование.

Аттестация проводится: а) членами реабилитационной бригады; б) членами психотерапевтических групп, учебного класса, производственного коллектива в которых находился больной.

Аттестационный экзамен включает письменные ответы на вопросы и компьютерное тестирование, к основным темам этого «испытания» относятся: понимание зависимости как болезни (медицинские, психологические, социальные признаки); последствия зависимого поведения; признаки обострения заболевания; навыки профилактики рецидивов и кризисных ситуаций; роль труда и учебы в выздоровлении; самооценка; критика к своему заболеванию; определение таких понятий, как: эмоции, воля, дружба, ответственность, совесть, долг, правдивость, трудолюбие, цель, карьера, семья, духовность и др.

Устное собеседование проводится в дружеской форме. Подготовленный к выписке пациент отвечает на вопросы других пациентов и членов реабилитационной бригады. Обязательно необходимо рассказать о себе, о своем заболевании, динамике выздоровления, собственных позитивных достижениях, о взаимоотношениях с семьей, о конкретных планах после выписки из реабилитационного учреждения. Итоговая аттестация завершается (желательно в присутствии родственников) добрыми напутствиями и вручением пациенту памятного подарка в виде своеобразного «свидетельства» о завершении реабилитационной программы.

Каждый последовательный период и этап МР предполагает организацию ряда структурных подразделений для дифференцированного решения задач, а также обеспечения последовательности и преемственности работы, в которых реализуются конкретные программы по профилактике, лечению и реабилитации.

Оптимальный алгоритм движения пациентов в процессе осуществления последовательных этапов ЛРП:

1) Лечение психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ; отделение неотложной наркологической помощи или наркологическое отделение наркологической больницы (диспансера).

2) МР в стационарных условиях: отделение медико-социальной реабилитации наркологической больницы (диспансера) или реабилитационный наркологический центр.

3) МР в амбулаторных условиях: отделение медико-социальной реабилитации (дневной наркологический стационар или наркологическое отделение наркологического диспансера (больницы).

4) Диспансерное наблюдение участкового врача психиатра-нарколога.

Порядок организации ЛРП организуется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. « 929н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология».

Рецидив – возврат к употреблению наркотиков, алкоголя или других психоактивных веществ после периода воздержания, сопровождающийся восстановлением симптомов зависимости.

Проводятся различия между рецидивоми срывом, под которымпонимается отдельный случай употребления наркотика или психоактивного вещества.

Главной задачей лечения и реабилитации наркомании является не только помощь пациенту в прекращении употребления наркотика, но и обеспечение стабильности изменений образа жизни на продолжительное время. Эта точка зрения обусловила проведение ряда теоретических и практических исследований, посвященных поиску детерминант рецидива и создание терапевтических программ, которые должны помочь пациентам противостоять срывам и рецидивам.

Профилактика рецидива.

Определены психологические принципы преодоления зависимости от наркотиков, при нарушении которых возникает срыв и развивается рецидив болезни.

^ Принцип 1. Саморегуляция.

Риск срыва будет уменьшаться в соответствии с повышением возможности пациента самому регулировать мысли, чувства, воспоминания, жизненно важные решения и процесс развития его личности и поведения.

^ Принцип 2. Интеграция.

Риск срыва будет уменьшаться в соответствии с повышением уровня осознания, понимания и оценки жизненных ситуаций и событий, а также использования стратегий избегания риска возвращения к наркотизации.

^ Принцип 3. Понимание.

Риск срыва будет уменьшаться в соответствии с процессом понимания основных факторов, вызывающих срыв.

Принцип 4. Развитие .

Риск срыва будет уменьшатьсяпри постоянном развитии ресурсов личности и стресс-преодолевающего поведения.

^ Принцип 5. Социальная поддержка.

Риск срыва будет уменьшаться при постоянной активности, направленной на построение социально-поддерживающей сети и развитие навыков восприятия и использования социальной поддержки.

^ Принцип 6. Социальная компетентность.

Риск срыва будет уменьшаться при постоянном повышении знаний об окружающей социальной среде, развитии навыков эмпатии и аффилиации.

^ Принцип 7. Самоэффективность.

Риск срыва будет уменьшаться при постоянном развитии стратегий эффективного поведения и понимания себя как эффективной личности.

Соответствию этим кратким принципам предшествует длительная сложная совместная работа с пациентом, построенная на ряде методологических оснований.

Теоретическая и методологическая база профилактики рецидивов: концептуальные модели рецидива.

Определяется несколько моделей рецидива, на основе которых разрабатываются базисные подходы к их предотвращению.

^ Психологические модели рецидива.

Определяются четыре основные психологические модели рецидива: когнитивно-поведенческая модель (Marlat & Gordon, 1985); личностно-ситуационная интеракциональная модель (Litman,1986); модель когнивной оценки (Sanchez-Craig, 1976) и модель самоэффективности и исходов ожиданий (Wilson, 1976; Rollnick & Heather, 1982; Annis, 1986).

Для практической работы в области профилактики рецидивов необходимо понять содержание базисных принципов каждой из этих моделей.

В когнитивно-поведенческой модели Marlat & Gordon дано концептуальное понятие рецидива с точки зрения понимания его терапевтом и пациентом. С традиционной дихотомической («черно-белой») точки зрения возобновление употребления наркотиков или алкоголя является «провалом» лечения. Однако такой взгляд имеет массу негативных последствий. Одно из них – то, что после происшедшего срыва пациент прекращает предпринимать попытки к возобновлению процесса восстановления и выхода из зависимости. Более конструктивна противоположная точка зрения на суть рецидива как на ошибку, которую необходимо правильно воспринимать пациенту, осознавать, использовать как опыт в дальнейшем восстановлении от зависимости. Однако важнейшей основой данной модели является профилактика срыва и рецидива, пока он не произошел. Особое место в этой модели уделено самоэффективности, которая развивается на протяжении всего времени абстиненции и ситуациям высокого риска срыва, а также формированию и эффективному использованию копинг-навыков для преодоления ситуаций риска. Если пациент не способен использовать эффективное копинг-поведение, когда он сталкивается с ситуациями риска, то результатом этого будет снижение ощущение самоэффективности в процессе преодоления болезни и использование наркотика или алкоголя в качестве деструктивного копинг-механизма избегания проблемы. Если результаты работы по преодолению зависимости оцениваются пациентом как эффективные, наркотик и алкоголь менее вероятно будут использованы. Данная модель получила дальнейшее развитие с позиций теории стресса и копинга Lazarus (1966) в работах Annis & Davis (1988, 1989), Shiffman (1989), Tucker, Vuchinich & Harris (1985), Vuchinich & Tucker (1991). В этих моделях, имеющих больше сходств, чем различий, особое значение приобретает рассмотрения факторов риска срыва как ответа на эмоционально стрессовых ситуаций. От эффективности копинг- поведения человека в этих ситуациях зависит исход. Само же копинг – поведение зависит от того, как воспринимается пациентом ситуация риска, как она оценивается, каков уровень развития копинг-ресурсов (уверенности в себе, компетентности, понимания проблемы, умения осознавать и контролировать свои эмоции, нести ответственность за выбор своего поведения.)

Когнитивано-поведенческая модель имеет много общего с личностно-ситуативной моделью, определяющую важность индивидуального репертуара копинг-навыков у человека, находящегося в ситуации риска и его индивидуального восприятия своих навыков как эффективных или неэффективных. Модель когнитивной оценки, фокусируется на индивидуальном восприятии и оценке ситуации риска. В контексте данной модели важнейшим является умение когнитивно оценивать стрессовые, проблемные и рисковые ситуации. Все эти модели базируются на теории социального научения и самоэффективности Bundura (1977, 1982).

^ Психобиологические модели рецидива еще более расширяют понимание факторов, способствующий ему. Например, психобиологические направления определяют важную роль в возникновении рецидива процессам, препятствующим выздоровлению, и недостаточному уровню приобретенной мотивации (Solomon, 1980), потере или снижению субъективного контроля над своим поведением (Ludvig & Wikler, 1974), влечению к наркотику (Wise, 1988; Tiffany, 1990), постабстинентному синдрому в под острой фазе и изменениям лимбической системы, возникающим в абстиненции (Mossberg, Liljeberg & Borg, 1985; Gorski & Miller, 1979).

Таким образом, когнитивно-поведенческая модель процесса рецидива выглядит следующим образом. На ситуацию высокого риска срыва индивид может давать эффективный копинг-ответ, направленный на преодоление своего влечения в данной ситуации. В результате этого у него повышается ощущение самоэффективности и уменьшается риск срыва. В противном случае индивид может не давать эффективного копинг-ответа, в результате чего у него уменьшается ощущение самоэффективности в преодолении болезни и усиливаются позитивные ожидания от приема наркотика. Он употребляет наркотик и получает в результате эффект абстиненции и интрапсихический конфликт, вызванный когнитивным диссонансом между желаемым самоотшением и восприятием себя, как потерявшего контроль. В результате этого нарастают проблемы рецидива.

В профилактике рецидивов используются следующие специфические стратегии:

Повышение уровня знаний о ситуациях высокого риска;

Тренинг навыков преодоления ситуаций высокого риска;

Повышение самокомпетентности и умения понимать и контролировать процессы, связанные с изменениями в сфере своего Я в ситуациях высокого риска;

Работа с самоидентификацией себя как человека, эффективно преодолевающего зависимость;

Тренинг когнитивной оценки проблемных стрессовых ситуаций и ситуаций высокого риска;

Работа над повышением внутреннего контроля над своим поведением;

Тренинг избегания ситуаций высокого риска.

В случае отсутствия эффективного копинг-ответа на ситуацию высокого риска используется релаксационный тренинг;

Обучение управлять стрессом и обучение навыкам копинг-поведения в стрессовых ситуациях параллельно с развитием ресурсов копинг-поведения;

В случае снижения ощущения самоэффективности используется работа по формированию позитивных ожиданий в отношении собственного поведения в ситуациях риска и стрессовых ситуациях;

Работа с мотивацией;

Обучение ежедневной работе с собой по преодолению зависимости;

В случае состоявшегося срыва и развивающегося рецидива используется медицинская программа снятия абстиненции и когнитивная реконструкция понимания процесса рецидива и поиска когнитивных, аффективных и поведенческих ресурсов по преодолению рецидива.

Конкретные психотехнологии профилактики рецидива базируются на понимании того, что вместе с пациентом необходимо развивать у него:

Представление о себе как об эффективном человеке, преодолевающем зависимость;

Навыки совладания со стрессовыми и проблемными ситуациями;

Навыки и возможности самоконтроля, когнитивной оценки стрессовых и проблемных ситуаций, своего поведения, эмоций, влечения к наркотику и совладания с ним;

Самоэффективность в процессе преодоления жизненных стрессовых ситуаций и ситуаций риска срыва и рецидива;

Обсуждать позитивный опыт успешного преодоления ситуаций риска срыва и рецидива;

Проводить анализ и оценку ситуаций высокого риска срыва и рецидива;

Самонаблюдение с целью усилить уровень осознания пациентом различных ситуаций как инструмент самоконтроля: важно составлять перечень и график ситуаций риска, вести дневник, в котором фиксируются все ситуации риска, возникающие в реальной жизни, и проводится их анализ, а также анализ собственного поведения по их преодолению;

Очень важно прорабатывать конкретные ситуации риска в качестве домашней работы, так как таким образом происходит обучение конкретным формам копинг-поведения;

Важно, чтобы пациент составил индивидуальный список конкретных ситуаций риска в иерархической последовательности от менее рисковых к более и оценил выраженность риска для себя в бальной системе;

Продвижение по проработке вариантов преодоления ситуаций риска должно продвигать в последовательности от менее рискованных к более вплоть до максимально трудных ситуаций, при этом необходимо, чтобы пациент понимал, что он реально готов к их преодолению и осознавал степень своей готовности, чувствовал себя эффективным (таким образом, будет формироваться самоэффективность в преодолении риска рецидива);

Необходима специальная подготовка по разработке вариантов использования альтернативных наркотизации копинг-стратегий (форм поведения, которые будут способствовать сопротивлению искушению наркотизации или его избеганию);

Пациент должен научиться тому, чтобы адекватно оценивать и анализировать себя, свои мысли, эмоции и действия, чтобы понимать, что повышение самоэффективности – это результат успешно усвоенных и развитых навыков преодоления стрессовых и рисковых ситуаций;

Если срыв или рецидив произошел, необходимо провести его микроанализ таким образом, чтобы пациент мог понять, что у него была возможность выбора варианта поведения; необходимо проанализировать вместе с пациентом причины выбора именно этого варианта (Почему это произошло? Каких ресурсов не хватило у личности? Возник ли кризис мотивации? Какие факторы препятствовали эффективному преодолению ситуации риска? Что необходимо изменить, что развить, что доработать для того, чтобы последующие попытки преодоления ситуаций риска были эффективными? Произошедший срыв необходимо использовать как опыт. Были ли какие-то сигналы в мыслях, поведении к тому, что срыв может произойти? Что заставило не обратить внимание на эти сигналы?) (модель профилактики рецидивов и тренинга профилактики рецидивов Annis & Davis, 1989).

В профилактике рецидива используется 3 категории стратегий.

1. Обучение навыкам копинг-поведения (когнитивно-поведенческое развитие).

2. Когнитивное перекоструирование. Рассмотрение срыва как опыта, как процесса обучения не совершать подобных ошибок в будущем. Пример, на котором пациент приходит к пониманию того, как изменить свое мышление, систему оценок, управление эмоциями и поведением.

3. Работа со стратегиями самоконтроля и достижение сбалансированного образа жизни. При этом пациент должен быть наделен ответственностью за формирование сбалансированного образа жизни и контроль самого себя. Кроме того, ему необходима «обратная связь» - возможность объективно взглянуть на себя « со стороны». Конечная цель этого процесса - осознать возможность выбора, повысить чувство уверенности в себе и самоэффективности.

Развитие стратегии самоконтроля в профилактике рецидива.

С точки зрения проблемы самоконтроля ситуация высокого риска рецидива может развиваться следующим образом. Неустойчивость мотивационного статуса, несоответствие стиля жизни требованиям сбалансированности постепенно переходит в желание потворствовать своим слабостям. На этом фоне возрастают потребности, и актуализируется влечение к наркотику. Однако оно не осознается, так как включаются защитные механизмы рационализации « ничего страшного не произойдет», «зачем нужна такая мерзкая жизнь без удовольствий», «я и так слишком много сделал, я заслужил это» и т.д., вытеснения, отрицания. Возникает «кажущаяся незначительность решения, легкость и не важность поступка, связанного с возобновлением наркотизации». В этот момент возникает ситуация высокого риска.

В связи с этим, на этапе неустойчивого равновесия необходима комбинация установок на стабильный жизненный стиль, жизненное равновесие с элементами позитивной зависимости (бег, занятия спортом, работа, медитация, уход за телом, интеллектуальный и эстетический рост и т.д.). На этапе формирования желания потворствовать своим слабостям, необходимо сформировать позитивные желания, например творческой деятельности, занятий искусством, эстетического и физического самосовершенствования. На этапе актуализации влечения необходимо интенсивно тренировать копинг-навыки преодоления влечения, техники контроля за своим эмоциональным и психическим состоянием.

На этапе формирования решения может быть использована техника матрицы принятия решения. Эта техника представляет собой запрограммированный в воображении рецидив и рассмотрение его последствий. Ситуация возникновения срыва и рецидива может быть проговорена или проиграна в ролевой игре с целью осознания того, что же действительно происходит и что может случиться дальше? Какие действия необходимо совершить, решения принять, что необходимо изменить? Использование данной техники – работа, требующая высокого мастерства, так как сопряжена с риском резкой актуализации влечения и неуправляемости поведения пациента. Поэтому она должна проводиться преимущественно в группе с развитым высоким эмпатическим потенциалом, в ситуации взаимного доверия и поддержки, когда пациент имеет возможность отреагировать свои эмоции и получить «обратную связь» и поддержку. Это работа в технике «key exposure” – проявления во вне неосознанных потребностей и проблем с целью их отреагирования и осознания.

В ситуации высокого риска необходима интенсивная проработка стратегий избегания социальных ситуаций, связанных с риском использования наркотик и вся вышеописанная работа.

В более поздних работах (Moser, Annis, 1991, 1996; Tucker, Vuchinich, Gladsjo, 1991) авторы основное место уделяют роли копинга в профилактике рецидивов (опыта совладания со стрессовыми и кризисными ситуациями). Выделяется три вида копинга и прослеживается их динамика.

^ Когнитивный, поведенческий и копинг принятия веры . Каждый из перечисленных вариантов копинга может носить как позитивный, так и негативный смысл с точки зрения вероятности формирования рецидива в зависимости от того, в какой фазе развития процесса рецидива используется та или иная копинг - стратегия. Несомненно, негативную роль в процессе формирования рецидива будут носить такие когнитивные копинг-стратегии как минимизация (преуменьшение значимости срыва), игнорирование признаков неблагополучия, преуменьшение негативных аспектов проблемы наркотизации, преуменьшение негативных аспектов жизненных событий, которые происходят с пациентом, если он вновь начинает употреблять наркотики.

Позитивными будут такие копинг-стратегии как реструктурирование событий срыва, рецидива или состояния, характеризующего явные признаки неблагополучия с точки зрения потери контроля над собственным поведением и возможности срыва; рост устойчивости и сопротивления приему наркотика, увеличение осведомленности о негативных эффектах на жизнь наркотиков, увеличение осведомленности о позитивных аспектах воздержания; оказание внутреннего сопротивления искушению употребить наркотик.

Позитивными эффектами будут обладать такие стратегии поведенческого копинга как уменьшение и полное исключение контактов с наркотизирующимися сверстниками, оживление общения с не наркотизирующимися людьми и/или устойчиво выздоравливающими зависимыми, общительность, готовность запросить помощь и совет у профессионалов или лиц, имеющих опыт преодоления зависимости, разрешение проблем, снижение негативного влияния стресса посредством собственных действий или обсуждения проблемы с поддерживающими лицами.

С точки зрения принятия веры, негативными эффектами будут обладать принятие норм, ценностей, перспектив и ожиданий лиц, употребляющих наркотики; принятие философии группы наркотизирующихся; ощущение безысходности и неверие в положительные перспективы для себя; неверие в возможность выздоровления от зависимости, в возможность позитивной, интересной и счастливой жизни; неверие в свои силы и возможности преодолевать проблемы и стрессовые ситуации, совладать с собой, своими эмоциями и влечением к наркотику.

Ситуации высокого риска рецидива

Наиболее распространенной классификацией ситуаций высокого риска рецидива является классификация Gordon & Marlat (1989). В ней выделяются три основных вида ситуаций.

1. 
   Негативные эмоциональные состояния (гнев, фрустрация, тревога и депрессия, связанные с интраперсональными конфликтами и/или реакцией на социальные стрессоры.)
2. 
   Интерперсональные конфликты (конфликты со значимыми другими, членами семьи, друзьями, сослуживцами).
3. 
   Социальное давление (направленное прямо – предложение употребить наркотик, выпить или косвенно – пребывание в компании наркотизирующихся или алкоголизирующихся лиц).

В последствие перечень классов ситуаций риска был несколько расширен и в настоящее время традиционно представляется следующим образом.

Интраперсональные детерминанты:

• 
  негативные эмоциональные состояния (депрессия, фрустрация, тревога, гнев),
• 
  негативные физические состояния (усталость, разбитость, болезнь, физическое состояние, сходное с абстиненцией),
• 
  позитивные эмоциональные состояния (внезапная радость, восторг, подъем, предвкушение успеха, приятного события),
• 
  проверка собственного контроля («Смогу ли контролировать дозу психоактивного вещества, если снова, всего лишь раз, его употреблю?» или «Ничего страшного. Я – сильный человек. Это я себе и другим уже доказал, прекратив употребление наркотиков. Теперь я смогу спокойно контролировать их употребление как захочу»).
• 
  Сильная тяга и искушение.

Интерперсональные детерминанты:

• 
  Интерперсональный конфликт,
• 
  Социальное давление
• 
  Позитивные эмоциональные ситуации, связанные с межличностным общением.

Метод анализа рецидива Specker & Cаrlson

Данный метод сфокусирован на построении поведенческой цепи, приводящей к срыву, и обеспечивает понимание последовательности событий. Интервьюирующий поощряет пациента к исследованию и прояснению своих реакций, а стало быть, к пониманию причин возникшего или возможного срыва. Процесс интервьюирования требует активного взаимодействия, сотрудничества. Лечебный смысл его заключается в том, что пациент должен получить новую информацию о собственной динамике рецидива и обучаться адекватным стратегиям предотвращения рецидива – копинг-навыкам для достижения и сохранения трезвости.

Наши исследования больных героиновой наркоманией, ранее не принимавших участия в процессе реабилитации и профилактике рецидивов, показывают практическое отсутствие у них сформированных копинг-навыков, и соответственно возможностей их использования. Скорее всего, это связано с тем, что психотерапевтическое воздействие редко является направленным на их формирование по причине отсутствия широкой известности возможностей их использования и эффективности в работе с зависимыми больными. Как психотерапевтическая задача в работе это не формулируется и если происходит, то стихийно. У тех больных, которые все-таки используют копинг-навыки, отмечаются более выраженные и стойкие улучшения состояния.

Копинг-навыки, необходимые для предотвращения рецидива

Альтернативная деятельность

• 
  физические упражнения
• 
  отвлечение
• 
  расслабление
• 
  хобби
• 
  молитва

Подкрепление неупотребления

• 
  Чтение списка причин, по которым не следует возвращаться к употреблению
• 
  Составление списка причин, по которым не следует возвращаться к употреблению
• 
  Вознаграждение себя за воздержание
• 
  Получение дополнительной информации о том, как поддержать себя

Избежание деятельности, связанной с повышенным риском

• 
  Избежание провоцирующих ситуаций
• 
  Избежание знакомства с лицами, употребляющими наркотики
• 
  Избежание районов «повышенного риска»

Социальная поддержка

• 
  Помощь самому себе
• 
  Звонок другу или члену семьи
• 
  Поддержка кого-то, кто в свое время прекратил употреблять наркотики
• 
  Поддержка окружающих
• 
  Посещение специальных групп самопомощи (АА, NA)

Отношения в социуме: позитивные последствия

• 
  Мысли о поддержке друзей
• 
  Мысли о том, что Ваш партнер будет счастлив после Вашего отказа от наркотиков

• 
  Мысли о детях: желание подать им хороший пример

Отношения в социуме: негативные последствия

• 
  Мысли о том, насколько Вы будете отвратительны для окружающих
• 
  Мысли о близких, которые будут очень расстроены
• 
  Мысли о том, что друзья будут думать, что Вы не способны бросить

Здоровье: негативные последствия

• 
  Мысли о том, насколько сильно связаны наркотики с Вашими болезнями
• 
  Мысли о том, что употребление наркотиков может привести к смертельному исходу
• 
  Мысли о других рисках для здоровья, связанных с наркотиками

Мотивирование себя

• 
  Отрицание, что наркотики Вам необходимы
• 
  Рассмотрение причин бросить употреблять наркотики

Сила желания

• 
  Твердо принято решение бросить. Вы сжимаете зубы и заставляете себя не думать о наркотиках.

Каждодневное напоминание

• 
  Активное вытеснение мыслей о наркотиках из сознания

Закон

• 
  Мысли о том, что употребление наркотиков влечет за собой нелегальную деятельность
• 
  Мысли о несении уголовной ответственности в случае поимки
• 
  Мысли о том, что Вы сможете заботиться о своих детях

Обесценивание наркотика: обращение к себе

• 
  «Нет ничего хуже этого»
• 
  «Это страшный наркотик»
• 
  «Я просто болен»

Напоминание себе

• 
  Наркотики не могут решить проблем
• 
  Наркотики не могут ничего исправить
• 
  Наркотики не помогут мне чувствовать себя лучше

Позитивные обращения к себе

• 
  Вера в себя: «Я могу это сделать»
• 
  Достижение: «Посмотри, как прекрасно я с этим справился»
• 
  Надежда: «Мне станет лучше (легче)»
• 
  Базовое позитивное отношение к себе

Переопределение себя

• 
  Мысли о себе, как о человеке, свободном от зависимости.

Раздел 7. Профилактика и реабилитация употребления наркотиков, алкоголя и других психоактивных веществ в семье

Теоретические основы профилактики и реабилитации зависимости от психоактивных веществ в семье изложены выше, однако следует подчеркнуть, что базовой концепцией семейной профилактики является концепция социальной поддержки. Именно формирование семьи как социально-поддерживающей системы является основой профилактической и реабилитационной деятельности деятельности. В рамках семейной профилактики используются различные программы.

Первый уровень семейных программ – программы для родителей детей и подростов, включенных в профилактическую систему. В рамках этой работы используется ряд аспектов:

• 
  Мотивация родителей на включение в программную деятельность, анализ внутрисемейных отношений, изменение деструктивных паттернов поведения на конструктивные.
• 
  Проведение профилактических тренингов для родителей и всех членов семей.
• 
  Индивидуальная работа с родителями.
• 
  Важность включения родителей в профилактическую активность связана с необходимостью формирования семейной антинаркотической политики.

В рамках профилактической работы с родителями и семьей в целом весьма эффективными являются семинары-тренинги, цель которых:

• 
  Осознание и понимание смысла детско-родительских отношений.
• 
  Проработка ролевых позиция (Я - ребенок, Я - взрослый, Я - родитель) и внутрисемейных стратегий построения взаимоподдерживающих отношений.
• 
  Работа с самоидентификацией и Я – концепцией родителей.
• 
  Проработка личностных проблем, берущих начало из детства и семейных стереотипов родителей.
• 
  Осознание ответственности за собственную позицию в семье и свое поведение, а также за развитие позитивных изменений в семейной системе.
• 
  Осознание и развитие личностных и личностно-средовых ресурсов, на основании которых может быть сформировано более эффективное поведение и система семейных взаимоотношений.
• 
  Развитие этих ресурсов в родительских и детско-родительских тренинговых группах.
• 
  Развитие поддерживающих стратегий поведения в семье.

Примером таких тренинговых программ могут служить «субботние» семейные программы. В рамках этих программ проводится тренинговая профилактическая работа по субботам в течение четырех часов: 1 час – тренинг с родителями; 1 час – тренинг с детьми; 1 час – детско-родительский тренинг и 1 час – индивидуальные консультации и ответы на вопросы.

Интересным опытом является программа для учеников 11 классов средней школы «Когда я захочу иметь семью» и для студентов высших учебных заведений «Готовность к построению семейных взаимоотношений».

Для семей, в которых обнаруживаются проблемы и трудности внутрисемейных взаимоотношений, специально подготовленными специалистами проводится системная семейная психотерапия.

Особое место в системе семейной профилактики занимают специальные программы. Их необходимость связана со следующими обстоятельствами. Так, многие дети из семей с низким экономическим достатком становятся не только потребителями наркотиков, но и звеньями в цепи их распространения. Они используются структурами наркобизнеса как «дешевая рабочая сила», способная приблизить наркоторговлю к потребительскому рынку (распространять наркотики в школах, дискотеках, местах развлечений подростков и молодежи). Такие дети, не имея средств к существованию, получают деньги и дозу наркотика бесплатно и за эту мизерную плату расширяют рынок наркопотребителей.

По данным ряда исследователей использование наркотиков и других психоактивных веществ бездомными и беспризорными детьми до семи раз выше, чем наркотизация тех детей, которые имеют дом и семью. В связи с этим необходимо развитие специальных программ для бездомных детей и детей, проводящих основное время на улицах. Для этих целей необходима специальная подготовка специалистов в области социальной работы и развитие системы специальных многоступенчатых реабилитационных центров, имеющих низко пороговые структуры (например, клуб для детей, проводящих основное время на улицах), стационарный, полу стационарный и амбулаторный этапы реабилитации.

Чрезвычайно загруженные работой родители, естественно, проводят меньше времени со своими детьми, уделяя им недостаточно внимания и слабо осуществляя мониторинг их время провождения. Повышенная занятость родителей на работе приводит к росту риска поведенческих проблем и связанной с ними зависимостью от наркотиков, алкоголя и других ПАВ у детей и подростков. В связи с этим необходимо развитие специальных программ для детей, родители которых не могут уделить им достаточного воспитательного внимания из-за особой занятости на работе.

В современном обществе существует проблема, связанная с изменением нормативных воспитательных и ролевых позиций в семье, увеличением числа чрезвычайно загруженных работой женщин, в семьях которых смещены родительские роли. Воспитанием детей в таких семьях часто занимаются посторонние люди - воспитатели, няни и т.д. Такие дети лишены родительской ролевой модели и не могут ориентировать свое поведение на конкретный пример. Это - ситуация особого риска поведенческих нарушений. Такие дети также нуждаются в специальных профилактических программах.

Дети, воспитывающиеся преимущественно бабушками и дедушками также менее стрессоустойчивы и адаптивны, чем их сверстники, воспитывающиеся родителями. У них существует риск деформации Я-концепции в процессе развития и слабого развития личностных копинг-ресурсов. Такие дети также нуждаются в специальных профилактических усилиях. Дети, живущие в семьях с одним родителем, чаще имеют эмоциональные проблемы, чем их сверстники, трудности успеваемости и адаптации в школе, что является выраженным фактором риска формирования зависимости от психоактивных веществ. Им необходим специальный профилактический подход.

Дети с нарушенным развитием и формирующейся патологией характера во много раз чаще употребляют наркотики и другие психоактивные вещества (National Center on Child Abuse and Neglect, 1994). Они нуждаются в специфических программах специальной стационарной и амбулаторной терапии.

Матери-подростки имеют, как правило, мало адекватной социальной поддержки, менее способны, чем взрослые матери справляться с кризисами и чаще употребляют наркотики, используя их как паллиативное средство избегания стресса (Department of Health and Human Services, 1993). Эти подростки нуждаются в программах социальной поддержки и преодоления стресса.

В данную схему входят следующие направления работы.

1). Индивидуальные консультации психолога и врача. Врач психиатр-нарколог консультирует родителей по медицинским вопросам зависимости от психоактивных веществ. Информирует о симптомах, синдромах, течении и лечении данных расстройств. Психолог проводит как информационно-просветительскую работу с родителями, так и индивидуальное психологическое консультирование по проблемам семьи и детско-родительских отношений.

2). Патронаж семьи социальным педагогом. Социальный педагог регулярно посещает семью участника программы и сопровождает ребёнка в его поездках домой. Также он поддерживает постоянный контакт с родителями каждого подростка: родители имеют постоянную возможность звонить ему и узнавать об успехах прохождения реабилитации их ребёнком.

3). Группа поддержки для родителей. При принятии подростка в Центр родители (или лица их заменяющие) автоматически становятся участниками реабилитационного процесса. Они должны осознать обязанность посещать и активно участвовать в группе поддержки для родителей. Данные группы проходят с периодичностью 1 раз в две недели и длятся 2 часа. На этих группах родитель имеет возможность получить и обсудить информацию по вопросам зависимости и последствий употребления психоактивных веществ. Также в круг тем входят вопросы предотвращение и мер предупреждения срывов, вопросы влияния семьи на развитие личности ребенка.

Наиболее важной задачей этих групп является обучение родителей на этих занятиях строить эффективные отношения с их зависимыми детьми, прошедшими реабилитацию в Центре, таким образом, чтобы помочь подросткам избегать срывов, а также развивать навыки, необходимые для конструктивного диалога со своим ребёнком-подростком.

^ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕДЛОЖЕННЫХ МЕТОДОВ

В представленных методических рекомендациях изложены методы профилактической и реабилитационной работы с больными наркоманией в учреждениях социального обслуживания семьи и детей. Очевидно, что учреждения социального обслуживания могут иметь различную модель и различные задачи. Они могут быть ориентированы на первичную и вторичную профилактику, проводимую амбулаторно, могут ориентироваться на реабилитацию и третичную профилактику и иметь характер терапевтического сообщества, направленного на терапию средой. Однако вне зависимости от вида учреждения, в них должны внедряться все необходимые виды технологий, о которых идет речь в методических рекомендациях. В случае если технологии будут внедряться не полно, а процесс профилактики и реабилитации проводиться однобоко, эффекта от него не будет. Напротив, будет инициирован процесс девальвации деятельности и профессиональных усилий. Этот процесс губителен в отношении профилактики и реабилитации лиц, зависимых от наркотиков, так как формирует у населения не верное и разрушительное представление о невозможности эффективной помощи и социальной поддержки.

В методических рекомендация представлены современные методы и технологии работы. Без их внедрения в практику учреждения социального обслуживания семьи и детей достижение целей и решение задач профилактической и реабилитационной деятельности вряд ли возможно. Помимо этого, внедрение описанных новых технологий требует подготовки квалифицированных кадров.

ЛИТЕРАТУРА

1. 
   Сирота Н. А., В. М. Ялтонский. Профилактика наркоманий и алкоголизма. М., «Академия», 2008, 175 с.
2. 
   Сирота Н.А, Ялтонский В.М., Лыкова Н.М. Исследование базисных копинг-стратегий подростков 11 – 12 лет из неблагополучной и благополучной среды. М., 2002.
3. 
   Сирота Н.А. и соавт. Наркомания: программа профилактики среди детей, подростков и молодежи // НИИ наркологии МЗ РФ. М., 1998. - 81с.
4. 
   Сирота Н.А. и соавт. Профилактика наркомании у подростков. От теории к практике. М., «Генезис», 2001, - 215с.
5. 
   Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Волкова Т.В.Мотивационное консультирование детей и подростков группы риска в отношении употребления психоактивных веществ\\ Учебно-методич. пособие. М., 2004.
6. 
   Сирота Н.А., Ялтонский В.М.. Наркотики: проблемы и их решение. М., УМК «Психология», 2000, - 70с.
7. 
   Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Мотивация в контексте первичной, вторичной и третичной профилактики наркоманий. // Наркология. - 2002. - №8.
8. 
   Сирота Н.А., Ялтонский В.М. // Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ / Под ред. Ю.В. Валентика, Н.А. Сирота. – 2001.
9. 
   Austie: Motivational Interviewina // Руководство по мотивационному консультированию. Совет Европы, Группа Помпиду.
10. 
    Baker A., Dixon J. (1991) Motivational interviewing for HIV risk reduction, в кн. под ред. W.R. Miller, S. Rollnick В.Р. Метод мотивационного интервьюирования: подготовка пациентов к изменению аддиктивного поведения, 293-302, New York: Guilford Press.
11. 
    Cohen S.J., Halvorson H.W., Gosselink C.A. Changing physician behavior to improve disease prevention. – Prev Med. - 1994. Gerdner A. Лекции . 2000 – 2001 гг .
12. 
    Hein K., Dell R., Futterman D., Rotheram-Borus M.J., Shaffer N. // Pediatrics. – 1995.
13. 
    Hoffman N.D., Futterman D. // Ped Infectious Dis. – 1993.
14. 
    Miller W. R. // Approaches to Drug Abuse Counseling. NIDA. – 2000. – P. 99–106.
15. 
    Miller W.R., Sovereign R.G. // В сб. T. Loberg, W.R. Miller, P.E. Nathan, G.A. Marlatt Аддиктивное поведение: предотвращение зависимости и воздействие на ранних стадиях зависимости / Amsterdam: Swets & Zeitlinger. – 1989. – P. 219-231.
16. 
    M iller W.R., S anchez V.C. // В сб. Проблемы, связанные с употреблением алкоголя и возникновением алкогольной зависимости у молодых людей. / Ed. G. Howard: University Notre Dame Press. – 1994. – P. 55-82.
17. 
    Post S.G., Botkin J.R. // Clinical Ped. – 1995. – V. 1. – P. 14-19.
18. 
    Рrochaska J., DiClemente C., & Norcross J. // American Psychologist. – 1992b. – V. 47. – P. 1102–1114.
19. 
    Rawitscher L.A., Saitz R., Friedman L.S. // Pediatrics. – 1995. – V. 2. – P. 65-69.
20. 
    Rollnick S., Mason P., Putler C. Health Behavior Change. A Guide for practitioners; Churchill Livingston. – 1999. – 225 p.
21. 
    Tucker J. et al. // The International Journal of the Addictions. – 1990-1991. – V. 25 (7A & 8A). – P. 1017–1050.