Власов василий викторович доказательная медицина. Об обществе

Межрегиональная общественная организация «Общество специалистов доказательной медицины» (ОСДМ) была зарегистрирована в 2003 году и является основанным на членстве, добровольным, самоуправляемым, некоммерческим объединением, действующем на основании . Организация осуществляет свою деятельность в области доказательной медицины в субъектах РФ по следующим основным направлениям:

1. Образовательная деятельность по проблемам методологии проведения клинических и эпидемиологических исследований, статистического анализа данных, критической оценки научных публикаций и систематизации научной информации.

2. Распространение результатов важнейших научных исследований.

3. Продвижение научных достижений в медицинскую практику.

4. Экспертиза методологического качества научных публикаций (статей, диссертаций), стандартов медицинской помощи, протоколов ведения больных, возмещаемых списков лекарственных препаратов и т.д.

5. Организация и проведение биомедицинских и социоэпидемиологических исследований.

Членами Общества могут быть врачи, разделяющие Кодекс члена ОСДМ и реализующие его в своей практической деятельности.

Кодекс члена ОСДМ

Распространять научно-обоснованную информацию о медицинских вмешательствах и возможностях получения такой информации;

воздерживаться от распространения научно не обоснованной информации об эффективности медицинских вмешательств среди врачей и населения;

декларировать имеющийся конфликт интересов.

В настоящее время Общество включает более 300 членов из 17 регионов России. Руководители региональных отделений – ведущие специалисты медицинской науки и здравоохранения.

Президент ОСДМ — к.м.н. С.Е. Бащинский, вице-президенты — к.м.н. В.А. Аксенов, д.м.н., проф. В.В. Власов , к.м.н. Н.А. Зорин.

Банковские реквизиты

Межрегиональная общественная организация «Общество специалистов доказательной медицины»
ИНН 7713341870

Банк получателя: Москва, Марьинорощинское ОСБ №7981 СБ РФ

р/с 40703810538050100732

к/с 30101810400000000225

БИК 044525225

КПП 771301001

Годичные собрания

ВСТУПЛЕНИЕ В ОСДМ

Для того, чтобы стать членом ОСДМ, нужно

1) руководствоваться в своей деятельности Кодексом члена ОСДМ (см. выше)

3) прислать заявление и анкету по эл. почте руководителю регионального отделения, а в случае отсутствия такого отделения – на адрес info at сайт

4) встретиться лично с руководителем регионального отделения для обсуждения Ваших интересов в области доказательной медицины.

5) Решение о приеме в члены ОСДМ принимается коллегиально Правлением регионального отделения.

6) Если Вы считаете для себя возможным финансово поддержать работу ОСДМ, Вы можете внести благотворительный взнос (Реквизиты: Р/С 40703810538050100732, ИНН 7713341870, БИК 044525225, Получатель платежа: МОО Общество специалистов доказательной медицины, Назначение платежа: Частное целевое пожертвование на уставную деятельность организации ). Заранее благодарны!

КАК СОЗДАТЬ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ОСДМ

Региональное отделение может быть создано при наличии минимум 3-х человек, заинтересованных в этом и согласных с Уставом и Кодексом ОСДМ.

Процедура:

1) проводится собрание, на котором учреждается региональное отделение, избирается председатель, назначается ответственный за содержание информации об отделении на сайте сайт. Оформляется протокол (в произвольной форме) о создании регионального отделения;

2) скан протокола, включающий список членов регионального отделения (ФИО полностью, уч. степ., уч. звание, место работы, должность, адрес эл..

В выходные в «Смене» и технопарке «Авиатор» прошла международная акция по проверке научной грамотности (в Казани организатором события выступил просветительский фонд «Эволюция»). Участники ответили на вопросы по физике, химии, биологии и обсудили свои результаты с учеными и популяризаторами науки. «Завлабом» площадки в «Смене» стал член комиссии по борьбе с лженаукой РАН, вице-президент Общества специалистов доказательной медицины и профессор ВШЭ Василий Власов. «Инде» поговорил с ним о том, почему от меморандума о лженаучности гомеопатии нельзя ждать быстрого результата, на каком счету в России доказательная медицина и эффективно ли лечиться травами.

Справка

Доказательная медицина - принцип выбора профилактических, диагностических и лечебных мер с опорой не на личный опыт врача или пациента, а на имеющиеся научные подтверждения эффективности и безопасности этих мер. Доказательствами служат качественно проведенные исследования. Эталон оценки - двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (лекарство сравнивается с плацебо, но ни врач, ни испытуемые не знают, кому достался препарат, а кому - пустышка).

Эффект, очевидно, есть, но этого зверя одной серебряной пулей не убить - нам предстоит еще много работы. Во-первых, возникает впечатление, что благодаря меморандуму люди стали реже покупать гомеопатические средства. Во-вторых, с помощью документа нам удалось привлечь внимание к проблеме; любопытно, что это спровоцировало оживление среди самих гомеопатов и что проявились те, кто их поддерживает. Министерство здравоохранения России, например, издало ряд документов, облегчающих проникновение гомеопатических препаратов на лекарственный рынок. В общем, это как в «Белом солнце пустыни», когда солдат просил девушку показать личико, - мы увидели личико Минздрава, и оно поддерживает гомеопатию.

На чем основано ваше впечатление о падении продаж?

В начале января я опубликовал статью «Гомеопатия в России: 2017» на сайте ОСДМ. В ней приводятся соответствующие данные (в материале на сайте ОСДН нет ссылок на аналитические первоисточники; «Инде» удалось найти подтверждающие высказывание Власова исследования фармацевтического рынка на сайте компании-аудитора «Альфа ресерч и маркетинг» . - Прим. «Инде»). Статья довольно пространная, я ее готовил для печатного медицинского издания, но сначала по непонятной причине отказалось одно, потом другое, в итоге я вынужден был опубликовать материал на сайте нашей общественной организации.

Вы упомянули документы Минздрава, облегчающие доступ гомеопатии на рынок. О чем речь?

Дело в том, что по закону 2010 года об обращении лекарственных средств производители гомеопатических препаратов обязаны были регистрировать их на тех же условиях, что и производители обыкновенных лекарств. Но так как никто не может определить в гомеопатических средствах активное вещество - оно там присутствует в исчезающе малых количествах, - ни один такой препарат за семь лет не был официально зарегистрирован. В 2017 году, после выхода нашего меморандума, Минздрав издал подзаконный акт, в котором говорилось, что гомеопатические препараты отныне не подлежат проверке. То есть теперь они могут попадать на рынок, имея статус лекарства, и при этом производителям не нужно будет доказывать их эффективность и безопасность.

Почему так происходит? Вы считаете, власть в Минздраве захватило гомеопатическое лобби?

Хотя слово «лобби» иногда употребляется в качестве официального наименования, в обычной жизни это скорее просто обзывалка. Впрочем, если хотите, мы можем говорить о лобби и о том, что оно явно доминирует в Министерстве здравоохранения. Затрудняюсь перечислить фигурантов по именам, потому что эти люди скрываются. Но они сумели организовать тот одиозный приказ, а министр здравоохранения его подписала - значит, она сама такая. Ну а первой реакцией на публикацию меморандума было высказывание замминистра здравоохранения Татьяны Яковлевой о том, что это замечательные лекарства. Конечно, когда поднялся шум, министерство пообещало, что создаст комиссию для рассмотрения проблем гомеопатических средств. Но в итоге вместо этого вышел приказ.

Комиссия по борьбе с лженаукой планирует какие-то ответные действия?

Мы продолжим в том же духе. Но важно помнить, что гомеопатия - большой бизнес, который располагает значительными средствами и может их использовать для продвижения своих интересов. А люди, которые писали этот меморандум, заряжены, но делают все исходя из личных гражданских побуждений, в свободное от работы время. Во многом это противостояние Давида и Голиафа.

На меморандум негативно отреагировали не только в министерстве. Главный редактор журнала «Химия и жизнь», например, год назад сказала, что не будет публиковать новость о документе, потому что «в науке вопросы приближения к истине не решаются голосованием, навешиванием ярлыков и запретами». Кажется ли вам самому уместной безапелляционная форма меморандума?

Не уверен в правильности позиции редакции «Химии и жизни». Хотя журнал я люблю, и в особенности любил его лет 20 назад - хорошее издание было, но что-то в последние пару лет его нигде не видно. Тут интересная ситуация: с одной стороны, наука - это самое уважаемое, самое высокое достижение человечества. С другой - большая часть человечества абсолютно ничего не понимают в науке, а иногда даже настроены к ней враждебно. И принципиально изменить ситуацию невозможно. Для значительной части ученых способом сладить с ней оказывается изоляция: они обсуждают проблемы только внутри профессиональных сообществ, «не мечут бисер перед свиньями» и так далее. Такой подход, наверное, имеет право на существование, но позволить его себе могут только какие-нибудь теоретические математики, находящиеся в стороне от общественных проблем. Основная масса ученых активно этими проблемами интересуются, получают общественные деньги на их решение и потому вынуждены выстраивать с этим обществом коммуникацию.

Меморандум - это способ разговора ученых с обществом, причем очень ответственного разговора, в котором гражданам не рассказывают развлекательные легкопроглатываемые истории, а предлагают детально продуманное утверждение об общественно важном явлении. Пожалуй, это обращение к лучшей части общества, которая готова прочитать больше одной страницы. Мне недавно попались результаты тестирования школьных знаний среди взрослого населения России: только два процента способны вспомнить основные положения школьной программы. Два - это почти ничего. Но других людей у нас нет.

Исходя из сказанного - какое положение в России сейчас занимает доказательная медицина? Она в опале? У нее есть перспективы?

Как принцип доказательная медицина в России вполне усвоена и признана - вплоть до того, что лет 15 назад Министерство здравоохранения объявило ее основным принципом развития здравоохранения в стране. Но, как и всякое хорошее дело, его невозможно сделать в один день и невозможно устроить так, чтобы его делали все. Медицина интенсивно развивается - то, что вчера казалось решением проблемы, сегодня уже таковым не является. Чтобы за ней успевать, врачам нужно постоянно совершенствоваться, но, к сожалению, не все на это способны. У нас изначально не очень хорошее медицинское образование, а оказавшись в плохих трудовых условиях, получившие плохие знания медики еще и деградируют. Сейчас широко обсуждается дело московского доктора Мисюриной (в январе 2018-го врача-гематолога Елену Мисюрину приговорили к двум годам колонии за ненадлежащее оказание услуг, якобы приведшее к смерти пациента; врач отрицает свою вину; в ее поддержку массово выступили коллеги, обеспокоенные увеличением числа подобных уголовных дел. - Прим. «Инде»). Мне кажется, это явный сигнал всем врачам о том, как нужно практиковать: по возможности ничего не предпринимать, лечить так, чтобы максимально обезопасить себя. В результате доктор не пойдет навстречу больному, который пришел на прием с неполным комплектом документов, предпочтет перестраховаться и вместо пяти анализов назначить шесть. А в некоторых ситуациях промедление недопустимо. И как только врачи начинают практиковать защитную форму труда, хуже становится всем. Тут уже не до доказательной медицины.

Помимо ОСДМ вы работаете в НИУ ВШЭ, где изучаете политику здравоохранения в России. Как можно сформулировать эту политику сегодня? Есть ли у власти какая-то долгосрочная стратегия?

Политика здравоохранения - это совокупность принципиальных решений, на основании которых формируются решения частные, технические. Здравоохранение в России, безусловно, развивается, но оно очень сильно зависит от существующей материальной базы. Можно купить хороший автомобиль, но на нем не получится проехать где угодно: тут яма помешает, там дерево. И система здравоохранения существует в окружении конкретных российских поликлиник. При этом я не могу сказать, что проблема определяется большими деньгами, которые идут на войну с Украиной и Сирией: да, это оказывает свое влияние, но даже если бы финансирование здравоохранения резко увеличили, ситуация бы не изменилась в короткое время. Вот была такая министр Голикова (Татьяна Голикова - министр здравоохранения и социального развития РФ с 2007-го по 2012 год. - Прим. «Инде») - бухгалтер (в 2008-м Голикова стала доктором экономических наук; в 2016-м «Диссернет» сообщил о многочисленных заимствованиях в ее диссертации. - Прим. «Инде»), которая сейчас работает председателем Счетной палаты. В свое время на нее произвело впечатление просторное и оборудованное приемное отделение какой-то американской больницы, и она стала говорить, что нам нужно так же. Но в России такие приемные отделения обустроить невозможно - у нас это традиционно маленькое пространство, в котором больных оформляют на госпитализацию. Там просто не оказывают медицинскую помощь. После официальных заявлений Голиковой прошло больше 10 лет, были потрачены силы, но наши больницы не изменились - просто эти бетонные коробки построены по другим планам, а организация работы местных медучреждений не соответствует тому, что министр увидела в кино про врачей. И мы до сих пор не знаем, стоит ли нашим больницам меняться в этом направлении. Конечно, есть и другие факторы перемен - например, связанные с технологиями. Допустим, появилась возможность производить тромбэктомию людям, у которых кровь перестала поступать в мозг через большую артерию. Каких-то 10 лет назад это была абсолютно экспериментальная операция, а сейчас в больших городах есть центры, где ее проводят.

То есть единой стратегии нет - есть только хаотичные действия?

Правильнее сказать, что действия власти сейчас тактические, и направлены они на обеспечение функционирования системы. Вообще, нормальное поведение любой системы в условиях сокращения ресурсов - приспособление. И тут возможны два варианта: развитие и адаптивная примитивизация. Есть отличный биологический пример: глисты, живущие в кишечнике животных, когда-то имели конечности и глаза, но постепенно приспособились к жизни в чужом организме, потеряли все лишнее и стали гладкими червями. Система здравоохранения может редуцироваться по той же схеме. Чтобы этого не случилось, нужно планомерно заниматься ее реформой. К сожалению, до недавнего времени слово «реформа» применительно к здравоохранению было под запретом, но пару месяцев назад президент вдруг употребил его, и в 2018 году некоторые спикеры тоже заговорили о «реформе здравоохранения». Впрочем, это еще ничего не значит. Пока у нас есть только так называемая стратегия развития здравоохранения на долгосрочный период , и на деле это чисто технический документ, в котором нет ничего стратегического.

Если бы вас - гипотетически - попросили проконсультировать правительство по такой стратегии, какие главные долгосрочные цели вы бы выделили?

В первую очередь нужно соотнести возможности с реально существующими средствами. Как известно, во всех российских документах, начиная с Конституции, говорится, что гражданам бесплатно доступно все. В реальности всякий больной человек и даже некоторые здоровые знают, что ситуация похожа на анекдот про льва, у которого на клетке перечислен длинный список полагающейся ему еды: «съесть-то он съест, да кто ж ему даст». Как только мы начнем выводить баланс того, что нужно, и того, что реально доступно, придется озвучить хоть и очевидные для всех, но крайне неприятные, непопулярные выводы. Но если этого не сделать, дальше и разговаривать не о чем.

Президент, 2008 - наст. время), член The Society for Epidemiologic Research, International Epidemiologic Association.

Энциклопедичный YouTube

• 1 / 5

  Родители - военные врачи Власова Ольга Ивановна и Власов Виктор Васильевич .

  В 1976 году с отличием окончил факультет подготовки авиационных врачей Военно-медицинской академии (Ленинград) по специальности «медико-профилактическое дело».

  В 1976-1979 годах - врач полка Дальней авиации, м. Зябровка (290 ОДРАП).

  В 1979-1988 годах - начальник лаборатории в Иркутском филиале Центрального научно-исследовательского авиационного госпиталя .

  В 1988-1995 годы - начальник кафедры авиационной и космической медицины ; в 1994 году присвоено звание «профессор» по кафедре авиационной и космической медицины. В 1996-2001 годах заведовал кафедрой в Саратовском государственном медицинском университете , в 2001-2006 - профессор кафедры математического моделирования в медицине . С 2004 по 2013 - ведущий научный сотрудник, профессор Московской медицинской академии им. И. Сеченова .

  Входит в состав:

  • Европейского комитета экспертов по медицинским исследованиям (European Advisory Committee on Health Research, EACHR, WHO Europe);
  • управляющей группы (Steering group) сети ВОЗ по поддержке политики здравоохранения, опирающейся на доказательства (Evidence-informed Policy Network, EVIPNet, WHO Europe);
  • международной экспертной группы при региональном управлении здравоохранения Великобритании в Вест Мидландс (Member, International advisory group, National Institute of Health Research Collaborations for Leadership in Applied Health Research and Care, NIHR CLAHRC WM, UK).
  • редакционных коллегий журналов «Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза» (с 2008), «European Journal of Public Health» (с 2009), «Здравоохранение» (с 2010).
  • Комиссии РАН по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований

  В 2013 году в соавторстве с группой экспертов Комитета гражданских инициатив разработал «Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 гг. и последующие годы». Важнейшим элементом реформы здравоохранения РФ по утверждению Власова должно быть обеспечение всего населения лекарствами при амбулаторном лечении .

  Неоднократно заявлял, что в России и СНГ активно рекламируются и используются, а также включаются в государственные списки (в частности, в российский ЖНВЛП) отечественные и импортные препараты, не обладающие доказанной эффективностью , в том числе препараты, позиционируемые как противовирусные при гриппе и ОРВИ . Среди причин он, как участник Кокрановского сотрудничества , называет то, что в России клиническими испытаниями препаратов могут заниматься лишь их разработчики (в такой ситуации публикация положительных результатов в несколько раз выше по оценкам публикаций, поданных в FDA ), предписанная российскими законами государственная экспертиза докладывает результаты лишь чиновникам, но не публикует их в обязательном порядке, а также невозможностью отзыва регистрации лекарств, не имеющих доказанной эффективности .

  В 1996 году в Саратовском государственном медицинском университете начал преподавать первый в стране обязательный курс биомедицинской этики.

  Занимается живописью . Жена, Ирина Александровна Власова - журналист. Дочь Анна Васильевна Власова - врач, редактор.

  Публикации

  • Власов В. В., Плавинский С. Л. Варианты лекарственного обеспечения для России: уроки стран Европы и всего мира. М. : Медиасфера, 2013.
  • Власов В. В. Общая врачебная практика: национальное руководство Т. 1. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
  • Власов В. В., Линденбратен А. Л., Комаров Ю. М. Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 гг. и последующие годы. М. : Комитет гражданских инициатив, 2013.
  • Власов В. В. Эпидемиология / Изд-е 2-е. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006.
  • Информационные технологии для доказательной медицинской практики / Под общ. ред.: В. В. Власова. Баку, Юлдус, 2005.
  • Власов В. В. Введение в доказательную медицину. М. Медиасфера, 2001, 362 с.
  • Власов В. В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. М. Триумф, 2000, 447 с.
  • Власов В. В. Эффективность диагностических исследований. М. Медицина, 1988, 245 с.

  Примечания

  1. Страница о Власове на сайте ГУ-ВШЭ (неопр.) .
  2. Досье: Власов Василий Викторович - Общество - Аргументы и Факты
  3. Официальный сайт организации (неопр.) .
  4. http://www.polkmoskva.ru/people/988253/
  5. Выбери министра здравоохранения и социального развития. «Альтернативное правительство»: читатели «МН» определяют состав кабинета министров // Московские новости. - 2012. − 25 апреля.

  Доказательная медицина - медицинский атеизм.

  Современный врач обязан придерживаться лучших научных данных, в противном случае он шарлатан.

  Синоним: научно-обоснованная медицина ; «evidence-based medicine» (дословно: медицина, основанная на доказательствах ), «EBM», «science-based medicine».

  Что это

  Василий Власов: Что такое доказательная медицина

  Доказательный подход к медицинской практике подразумевает использование лечебных, профилактических и диагностических действий c доказанной эффективностью, что предполагает поиск информации, сравнение, проведение исследований и мета-анализов. Эффективность доказывается не собственным опытом или личным мнением.

  В узком понимании подразумевается такой способ медицинской практики отдельного врача , когда он использует в своей работе только то, что имеет качественную доказательную базу эффективности (к этому не относится собственный опыт и личное мнение , они ставятся на последнее место - когда всё доказанное кончилось или случай неординарный, тогда и личный опыт подойдёт). Ясно, что объективность сама по себе субъективна, особенно в медицине, но личный опыт субъективнее всего остального, поэтому к нему так и относятся.
  Подход к лечению только на основе опыта и впечатлений называется «импрессионистская медицина».

  В основе ДМ лежит клиническая эпидемиология, которая изучает распространение заболеваний и разрабатывает методологию клинических испытаний таким образом, чтобы они приводили к научно обоснованным выводам, минимизируя случайные и систематические ошибки, а также заинтересованность участников. Главным гаечным ключом в руках клинэпидемиологов является продажная дрянь статистика , которая позволяет систематически наблюдать за явлениями в массе людей , описывать всё это в циферках и делить на ноль на сто процентов, используя методики клинических испытаний (дизайны), которые позволяют избегать систематических ошибок.

  В целом это такой свод принципов для опровержения или подтверждения научных данных.

  Как это работает

  

  Контроль

  Для каждого исследования чего угодно необходимо задавать точку отсчёта, чтобы результаты было с чем сравнивать: если что-либо на 30% лучше, то нам необходим 0%, чтобы понять лучше чего. Устаревшие протоколы за ноль принимали простую контрольную группу, которая просто не принимала препарат/не подвергалась клиническим пыткам; теперь это отвергнуто: откуда мы знаем, что исследуемая группа именно испытала эффект от препарата, а не надумала его самовнушением?

  Чтобы исключить эффект самовнушения, контрольные группы начали кормить бесполезными лекарствами . Теперь и исследуемая группа, и контрольная жрут одинаковые по весу, форме, цвету, вкусу таблетки, но у каких-то внутри есть действующее вещество, а у каких-то нет. У каких никто не знает, это называется ослепление: не знают подопытные (одинарное), не знают врачи (двойное слепое), не знают даже медсёстры не знает комиссия, обрабатывающая результаты (тройное).

  Плацебо никак не действует на организм, это может быть не только таблетка , но и безобидные магниты с холодильника, мигающие лампочки или фейковая акупунктура, в зависимости от того, что исследуют.
  Последнее время контроль нередко проводится не с плацебо, а с конвенциональным лечением (уже утверждённым и многократно проверенным), в тех случаях, когда нельзя пациентов оставить совсем без лечения. Тогда одной группе дают стандартную терапию, а другой стандартную + исследуемую, и сравнивают различия.

  Значимость

  
  

  Что такое систематические обзоры?

  Каждое исследование должно иметь подтверждения своих выводов в массе подобных, иначе практические выводы сделать нельзя; для анализа и оценки статей есть толпы экспертов , которые в итоге выдают простым смертным врачам клинические рекомендации (гайдлайны, «guidelines») на основе лучших доказательств. При изучении работ надо строго разделять показатели процесса (любые изменения параметров) и показатели собственно результата (именно они имеют клиническую значимость), к которым приводят те изменения. Во время чтения публикаций или спора со сторонником какого-либо метода нужно придерживаться этого разделения, поскольку не составляет труда показать действие возможного фактора на процесс, а вот выяснение достоверного результата и его положительной связи с тем фактором требует серьёзной работы.

  Исследовательские работы можно отнести к тому или иному виду по весу доказательности, что зависит от его структуры (по уменьшению крутизны):

  1. Систематический обзор посредством мета-анализа: доказательный потолок на данный момент, круче ещё не придумали (разве что мета-анализ мета-анализов): берётся пачка схожих клинических испытаний одного метода, высчитываются их общие и различные параметры, анализируется совпадение/несовпадение результатов. Благодатность метода в том, что обеспечивается более высокая статистическая чувствительность (мощность), чем в отдельных испытаниях, особенно когда они противоречат друг другу. Одна из существенных ценностей меты в том, что вроде бы схожие исследования имеют разных авторов, время и место проведения, а также различные выборки, что почти исключает возможность баеса (см. дальше).
  2. РКИ (рандомизированное клиническое исследование, «randomized clinical trial», «RCT»): столп доказательности, придуманный именно чтобы различить, что же явилось следствием воздействия, а что - случайностью. Заключается в динамическом наблюдении профилактического/диагностического/лечебного вмешательства, которые применяются к случайно сформированным (рандомизированным) группам из конкретной выборки пациентов . Все возможные факторы одинаково действуют на группы подопытных, только в одной это будет полностью плацебо -эффект, а во второй - непосредственно эффект медицинского вмешательства, из которого можно вычесть первый и получить кристаллизованную достоверность в виде подтверждения/опровержения изначальной гипотезы.
  3. Популяционное (проспективное, когортное, продольное) исследование: выделяются два отряда населения (когорты), например, которые подвергались фактору риска и не подверженные ему, затем за ними длительно наблюдают, обследуют и сравнивают данные. Используется для определения прогноза и причин заболеваний, их факторов риска и уровня заболеваемости, что весьма трудоёмко из-за необходимости больших выборок (новые случаи заболеваний могут оказаться слишком редкими) и длительности наблюдения этих больших групп.
  4. Аналитическое одномоментное исследование (поперечное): используется для оценки эффективности диагностики, распространённости исходов и течения заболеваний практически в реальном времени - по сути это срез базы данных по каким-либо критериям.
  5. Исследование случай-контроль (ретроспективное): берётся архив историй болезни и прогоняется через статистику, что позволяет получить относительно точные данные (без внешнего влияния - ведь все наблюдения произошли уже до анализа), на основе которых вполне можно выдвинуть какую-либо гипотезу. Просто, быстро и дёшево, но грешит нередкими систематическими ошибками из-за неточных выборок или плохого качества самих описаний случаев.
  6. Описание серии случаев: широко используется, но по сути это тот самый «личный многолетний опыт» , доказательной ценности имеющий совсем чуть-чуть, поскольку если человек хочет что-то видеть, то он увидит это и на первый, и на десятый, и на тысячный раз. Реально пригодно для описательной статистики, на практике же подло эксплуатируется зарабатывателями денег и оппонентами EBM.
  7. Описание отдельных случаев - кто-то что-то заметил и написал статью. Полезно для казуистики, но не имеет смысла в описании глобальных проблем и выведения серьёзных заключений, т.к. любой отдельный случай сам в себе достоверности не несёт. Конечно, описание редких случаев крайне важно для расширения нозологических границ, но строить по ним гипотезы ошибочно.

  Доказательность

  Рейтинг, чтобы показать какое вещество по-настоящему упарывает, какие манипуляции реально приводят к значимому эффекту, а какие - говно и рефлексотерапия .

  Обозначаются буквами (уровень результата клинического испытания):

  1. A - крутые двойные слепые РКИ на больших выборках и систематические обзоры с высоким методическим уровнем, с;
  2. B - систематические обзоры когортных исследований, мелкие РКИ, особенно с противоречивыми результатами;
  3. C - нерандомизированные исследования: исследования случай – контроль, систематический обзор однотипных исследований случай – контроль (основа для фуфломицинов);
  4. D - серии наблюдений, отдельные когортные исследования, мнение эксперта/группы экспертов, лабораторные данные.

  И цифрами (класс доказательности принятых рекомендаций):

  • Класс I. Доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагностики/лечения – благоприятные, полезные и эффективные.
  • Класс II. Доказательства противоречивы и/или противоположные мнения относительно полезности/эффективности лечения.
    • Класс II-а. Большинство доказательств/мнений в пользу полезности/ эффективности.
    • Класс II-б. Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств/определенного мнения.
  • Класс III. Доказательства и/или общее согласие свидетельствует о том, что лечение не является полезным/эффективным и, в некоторых случаях, может быть вредным.

  Принятием решения о степени доказательности занимаются специальные экспертные органы: Всемирная организация здравоохранения, Кокрановское сотрудничество (The Cochrane Collaboration), Общество критической медицины (Society for Critical Care Medicine), British Medical Journal и многие другие. Эти же организации создают гайдлайны - руководства для врачей.

  Обратите внимание: здесь не учитываются мнения пациентов на тему «А я принял и мне помогло!» или указы типа «начальник/профессор сказал».

  Бесы

  «Bias» (баес ), оно же смещение , или систематические ошибки - это собственно то, с чем должна бороться доказательная медицина благодаря РКИ и мета-анализам. Исследование с хорошим дизайном, большой выборкой, внятно составленным протоколом, адекватно выбранными измеряемыми исходами и полностью публикуемыми результатами (включая сообщения о прошлой и нынешней заинтересованности участников) приближает долю таких ошибок к нулю. Все баесы не перечислить, их количество стремится к бесконечности:

  • Ошибки репрезентативности («selecting bias») - возникают из-за неправильных выборок и устраняются лишь грамотным подбором критериев включения и рандомизацией.
  • Пациентское смещение («reporting bias») - сообщаемое человеком улучшение, которого на самом деле нет, но очень хочется показать, ведь он же лечится и тратит деньги/время. Не обязательно умышленное, сам факт участия в эксперименте влияет на самочувствие испытуемого, это называется хоторнским эффектом .
  • Ошибки регистрации («bias of an estimator» или «positive bias») - исследователям тоже приятно, когда их лечение работает, и не важно, что больной мнётся с ответом - интерпретируем как «помогло».
    • Заинтересованность («funding bias») - в объёмах спонсорских денег или собственном тщеславии исследователя.

  Конечно, даже учитывая всё это и получив высококачественный результат, приходится брать во внимание немодифицируемые, неспецифические и не зависящие от работы факторы: например, то, что заболевания имеют ограниченный период пиковой выраженности симптомов, которые и без лечения снизятся - многие болезни цикличны или вообще саморазрешающиеся (что удобно для разработки «противопростудных» препаратов - за время наблюдения все пациенты гарантированно выздоровеют). При использовании второй группы контроля (которая даже плацебо не получает, а просто стоит в очереди на лечение) там тоже можно найти улучшение .

  Описывается даже глобальный Precautionary bias.

  Рождение сверхновых

  Поскольку нечистым на руку товарищам нужно чем-то прикрывать свою некомпетентность, они забираются в тыл врага и используют инструменты доказательной медицины не по назначению. Учитывая это, стоит с осторожностью подходить к любым научным работам вообще, особенно когда они заявляют о чём-либо принципиально новом, будь то лекарство или метод диагностики. Если не анализировать качество работ и не проверять повторяемость результатов, то можно легко подпасть под влияние следующих способов заработка денег и имени.

  • Фуфломицины : для их разработки лучше всего подходит описание серии случаев - вроде и научненько (народ поведётся), да и перед законом чист. Так рождаются «доказательства эффективности» псевдопрепаратов-арбидолов: фармкомпания приглашает на свидание голодного российского профессора, они вместе придумывают плацебо с желаемыми свойствами, а затем начинают впихивать в каждого страждущего, благо у профессуры их завались. Конечно, если не у каждого первого, то у 95% пациентов искомые положительные «эффекты» препарата обязательно проявятся, и вот, встречайте: «Опыт пятилетнего применения фуфломицина. Серия клинических случаев. Проф. Залупкин Г. Й.» . Не придерёшься, придётся покупать.
  • Фуфлоучёные: чтобы примазаться к научной тусовке, можно начать с описания отдельных случаев - именно из-за отсутствия достоверности и проверяемости этот самый последний пункт более остальных любим разного рода шарлатанами : достаточно накатать памфлет про одно-единственное наблюдение, и вот - ты уже учОный. Как ни печально, на этом держится 99,9% диссертаций.

  Так всё и работает, и поэтому в нашей стране можно встретить местные РКИ по своим, не международным, а местечковым стандартам, разработанным специально для продвижения нового барбидола, в которых допустимо набирать по 8-15 человек (ср. с обычными для ДМ 1500+) и называть это репрезентативной выборкой без малейшей фальсификации, да-да. Даже если нет прямой и явной заинтересованности, никто не гарантирует, что голодному профессору и его начальнику не занесли конвертик с несколькими зарплатами. Конечно, такая проблема есть и на Западе, но там практика внедрена давно и кучи общественных организаций и государственных институтов уже научились раздувать из каждой взятки скандалы, вытекающие в миллионные штрафы.

  Где искать

  Перед поиском исследований стоит изучить описанные выше критерии работ, а также помнить, что сам факт наличия исследования чего угодно в приведённых ниже источниках не означает ничего , каждый текст надо изучать и проверять.

  Кокрановское сотрудничество

  «Cochrane Collaboration» - крупнейшая международная организация для предоставления пруфов или опровержения лекарств/методов с помощью метаанализов, объединяя многие разнородные данные в общие темы. Намного удобнее, но и индекс пока маловат в сравнении с Пабмедом.

  Выводы мета-анализов Кокрейна намного более важны, чем чьи-либо личные сведения о многолетнем опыте применения какого-либо фуфломицина, поскольку их систематические обзоры обладают наибольшей методологической строгостью. , , , .

  • Что такое Кокрейновские доказательства, и как они могут вам помочь? .

  FDA

  U.S. Food and Drug Administration - американское управление едой и лекарствами, достаточно авторитетный источник инфы о подтверждениях/опровержениях эффективности и безопасности лекарств, неоднократно показавший себя стойким перед очередным бесполезным БАДом . По-сути, это такой государственный америкосовский Cochrane.

  Читатель, помни: каждый раз, когда возникает непреодолимый позыв покукарекать на тему «Эта бездуховные амириканцы, они только вредят нам ради денег, у нас и своё есть полудше!!!1» , надо заходить на сайт самого популярного в России фармсправочника , открывать любое попавшееся под руку вещество и видеть там завораживающую фразу: «Категория действия на плод по FDA ».

  • Проверка международно одобренных и зарегистрированных лекарств на официальном сайте: Тыц .

  NCBI

  The National Center for Biotechnology Information - Национальный (американский, естественно) центр биотехнологической информации. Нельзя утверждать, что там есть всё , но базы данных крупнее, чем у них, попросту не существует. Поэтому приходится знать английский и переводить вражескую информацию.

  Пабмед

  Это такой гугл по медицинским исследованиям. Благодаря его неплохой избирательности, откровенный шлак туда обычно не попадает. Однако, разгребать кучи бесполезной инфы приходится по любому запросу. Считается наиболее авторитетным архивом всех серьёзных исследований.

  Просто вбиваете нужное слово/фразу, ищете необходимую инфу и переводите денно и нощно. Поиск там - целое искусство, но оно необходимо современному врачу.

  MeSH

  Справочник терминов, по сути - облако тэгов к статьям на Пабмеде. Оно нужно, когда сложно подобрать слова для поиска, очень удобно, когда не знаешь, что точно искать.

  Больше

  • (Америка);
  • CDC - Center for Disease Control and Prevention (Европа);
  • Качественный поисковик по базе лекарств rxlist.com ;
  • DSLD - Dietary Supplement Label Database - NIH"овская база данных БАДов ;
  • Отличный способ поиска проверенных данных - английская википедия , где статьи намного более проработанные и на каждое слово приводится пруф из исследований.

  Ещё

  • Российское Общество специалистов доказательной медицины .
  • Российский оплот доказательной медицины в интернете ;
    • Обсуждение доказательной медицины на этом оплоте ;

  Домашнее чтение

  • Доказательная медицина и принципы разработки лекарств ;
  • Учебное пособие «Основы ДМ» ;
  • Разжёвано для пациентов раз , три ;
  • Клиническая эпидемиология и доказательная медицина как технологии здравоохранения и лечебного дела. Проблемы терминологии. Зорин Н. А.
  Почему Россия в XXI веке погрязла в мракобесии и всякого рода шарлатанстве? Диалог об этом прошел в Ельцин Центре в рамках цикла «Другой разговор» с членом комиссии РАН по борьбе с лженаукой, доктором медицинских наук, профессором ВШЭ Василием Власовым. Полностью всю беседу можно прочесть на сайте интернет-издания Znak .

  — Что собой представляет комиссия РАН по борьбе с лженаукой, что вы реально можете сделать?

  — Ничего. Одним из первых проблемой борьбы с лженаукой озаботился недавно ушедший от нас новосибирский ученый Эдуард Павлович Кругляков. Почему из ограниченных средств нашей родины на науку разные мерзавцы извлекают свой кусок на свои теории и хорошо живут? Это было еще в 1990-х годах. К президенту [Борису] Ельцину тогда приходили люди, предлагавшие извлечь энергию из камня, и получали за это дело деньги. Таких примеров было много.

  — Вспомните проект [Виктора] Петрика.

  — Это было позднее. Это как раз тот момент, когда я начал участвовать в этом деле, помогая остановить ограбление России в пользу разработчиков этих фильтров. Через суд нам тогда удалось остановить эту аферу. При этом патенты на производство этих фильтров вместе с Петриком имел председатель парламента.

  — Назовете фамилию его покровителя?

  — Борис Грызлов, усатый экс-председатель нашей Госдумы. Они производили вместе эти фильтры, держали патенты и получали отчисления по ним (при участии Грызлова «Единая Россия» запустила партийный проект «Чистая вода», связанный с использованием фильтров Петрика — Znak.com).

  — Полномочия у вашей комиссии есть какие-то?

  — Какие могут быть полномочия у ученых? Только обращаться к общественности — подобно тому, как мы сделали в прошлом году в связи с гомеопатией. <...>

  — Такое попустительство гомеопатии есть результат лоббистских усилий производителей этих препаратов, у этого всего корыстная подоплека?

  — В минздраве совершенно нормальные люди, и ваша гипотеза о корыстном побуждении кажется мне наиболее правдоподобной.

  — Может быть, речь идет просто о нетрадиционной медицине?

  — Есть определенная классификация. Альтернативная медицина — та, которая противостоит точной медицине и пытается подменить ее. Например, остеопатия, когда по вывихам и расположению костей объясняют все болезни человека. Та же иридодиагностика, когда диагноз ставят по радужной оболочке глаз. Есть комплиментарная медицинская практика, когда к антибиотикам стараются добавить еще и сахарные шарики…

  — Может быть, все проще — есть медицина и не медицина?

  — Проблема в том, что определение медицины не является исчерпывающе ясным. Я, например, настаиваю на том, что медицина — это социальная практика в оказании помощи людям в их страданиях от так называемых болезней. И если есть средство, которое облегчает человеческие страдания, то медицина будет его стремиться задействовать. Сейчас, например, мы находимся в интересном периоде в вопросе о наркотиках.

  — Последние 60 лет человечество с ними боролось.

  — Но сейчас развертывается процесс по включению марихуаны в число доступных пациентам средств. Экспериментально было показано, что в ряде случаев употребление марихуаны приводит к облегчению болей. Сейчас в некоторых странах марихуана уже разрешена не только как лекарство, но и как средство для удовольствия. Опять же показано, что марихуана приносит значительно меньший вред человеку, чем курение табака. Возвращаясь к гомеопатии, хочу сказать, что нет смысла ее запрещать. Если человек хочет купить сахарные шарики, то не стоит его в этом ограничивать. Важно, чтобы на нее не тратились государственные средства в больницах.

  — Что делать с врачами, которые ставят несуществующие диагнозы, условную ВСД (вегетососудистую дистонию — Znak.com), которой нет в международном списке болезней, но в России как диагноз ставят и лечат?

  — ВСД придумали немцы, и пришла она к нам после Второй мировой войны, так же, как и физиотерапия. Такого в развитых странах, действительно, уже не осталось. Есть такая поговорка: «Нет в мире больших сволочей, чем генералы из врачей». Наше медицинское начальство именно такие генералы из врачей и есть. Именно они разрушают сейчас наше медицинское образование, которое могло бы помочь поставить крест на всякого рода ВСД. По новому закону о здравоохранении, в России перестало быть обязательным последипломное медицинское образование — ординатуры и интернатуры. То есть то, что мы развивали с 1967 года в стране и что во всем мире считается нормальным. Все это на фоне сокращения бюджетных мест и увеличения платных мест в вузах. Это только один признак резкого ухудшения качества медицинского образования в России. Боюсь, в ближайшее время нас ждет дальнейшая деградация этой сферы. <...>

  — У нас есть такой орган, как Следственный комитет, которым руководит товарищ Бастрыкин. Недавно он выпустил статью про ятрогенные преступления (неосторожные действия, имеющие последствия против здоровья и жизни человека — Znak.com), в которой, похоже, вообще не допускается возможности естественной смерти человека. Что делать с такой позицией?

  — Человечество давно для себя решило вопрос об ответственности врача. Врач несет ответственность не за исход лечения, а за то, что он делает. Если он все делает правильно, то у него нет ответственности. В противном случае работал бы принцип: успел к доктору — значит остался жив. Я совсем не являюсь сторонником теории заговора, но история с преследованием врачей в России носит системный и планомерный характер. Судя по всему, в 2016 году было принято некое непубличное решение, согласно которому в 2017 году полностью изменили следственную практику. И выступление Бастрыкина по ятрогенным преступлениям шло уже на фоне массированной атаки всех органов насилия на врачей. Эта практика развивается до сих пор. Не удивлюсь, если для врачей скоро устроят колонии особо строгого режима. Жалкие ответные выступления медиков не эффективны. Думаю, что есть единственный реальный рецепт для сопротивления этому явлению — создание профсоюзных организаций в медицинских учреждениях. При этом профсоюзная система [Михаила] Шмакова, происходящая от советских еще профсоюзов, не подходит для этого. Наиболее одиозный пример тому — слитая в интернет запись с совещания у главы минздрава Москвы. Там председатель московского отделения профсоюза медработников учит главных врачей, как увольнять персонал при закрытии больниц так, чтобы люди не смогли потом восстановиться через суд.

  — Вам не кажется, что лженаука сейчас получила в России какой-то небывалый расцвет?

  — Позволю с вами не согласиться. Такое было всегда.

  — Но популяризации лженауки в советское время точно не было!

  — Великий математик Блез Паскаль стал в свое время не менее великим пропагандистом христианства. Он придумал совершенно фантастический, недоступный обычным попам аргумент: «Если вы веруете в Бога, то вы тратите сколько-то времени в день на молитву и получаете затем царствие небесное. Если вы не веруете в Бога, то вы его теряете». Это аргумент математика. Ньютон изучал Библию как ученый. Сейчас граница между наукой настоящей и лженаукой более-менее определена. Но еще вчера это была другая, гораздо более расплывчатая сфера. Советское общество, конечно, накладывало на всевозможных обманщиков-целителей ограничения. В конце 1980-х либерализация открыла им путь на сцену. Таковы издержки открытого общества. МММ тоже не могла родиться в СССР…

  —Несколько лет назад в Санкт-Петербурге школьница Мария Шрайбер подала в суд иск, оспаривая то, что на уроках биологии ей преподают теорию Дарвина об эволюции видов, а не библейскую версию о божественном происхождении сущего.

  — Случай не так прост, как вы излагаете. Полагаю, что школьница не сама проявила инициативу. Наверняка в суд приехал также некий влиятельный религиозный деятель на своем Lamborghini и настоял на том, что данный иск надо принять. Даже наш самый справедливый суд в мире вряд ли нормальным образом стал бы принимать этот иск к рассмотрению. Напомню, что в США подобный «обезьяний процесс» (судебный процесс, проходивший в 1925—1926 годах в уголовном суде штата Теннесси над школьным учителем, который был обвинён в нарушении антидарвинистского акта Батлера, по которому преподавать можно было библейскую версию происхождения человека — Znak.com), также был инициирован определенными группами. Но дело в том, что в цивилизованном обществе суд служит местом выяснения истины. В США это и произошло, возникло нормально регулирование. В нашем случае это все становится способом продвижения организации, которая боится кассовых аппаратов (иск Шрайбер в 2007 году судом был отклонен, невзирая на поддержку патриарха Московского и всея Руси Алексия II — Znak.com).

  — Такая примета нашего времени?

  — Точно так же, как исчезающие часы и нанопыль (имеются в виду скандальные истории, связанные с именем нынешнего патриарха Кирилла — Znak.com).

  — Что в вашей комиссии в таком случае делает артист оригинального жанра Юрий Горный, человек, показывающий фокусы и именуемый специалистом по соционике?

  — Совершенно необходимый человек. Значительная часть лжеученых — это люди, которые фальсифицируют свои выводы и эксперименты. Выявить это довольно трудно. И в разных странах к выяснению правды привлекают фокусников. 25 марта состоится очередная акция по проверке экстрасенсов на премию Гудини. 1 млн рублей обещают выплатить тому, кто докажет свои способности. Пока ни один из них не смог этого сделать. Не находят они ни золота, ни фотографий, не могут предсказать ровным счетом ничего. Без фокусников нам никуда.

  — Каковы все же критерии, позволяющие определить, что научно, а что лженаучно, — ведь бывают идеи, которые на первый взгляд кажутся абсурдными и только со временем выясняется, что вещь серьезная?

  — Только это все выясняется в ходе корректных научных исследований. Нормальная наука проверяет и перепроверяет любое открытие. В случае с лженаукой это не работает. К примеру, когда статью о клонировании овечки Долли опубликовали, этой самой овечке было уже шесть или восемь месяцев. Почему? Журнал на свои деньги перепроверил при помощи независимых экспертов, а так ли это — действительно ли животное удалось клонировать? Ненастоящая наука действует совсем иным способом. Недавно избранный в РАН [Олег] Эпштейн, чтобы защитить докторскую диссертацию, специально редактировал дополнительный выпуск журнала «Бюллетень экспериментальной биологии и медицины». Там он опубликовал 99 своих статей — в одном номере под собственной редакцией! Так действует лженаука. Именно поэтому мы утверждаем, что избрание Эпштейна член-корреспондентом — один из самых больших позоров РАН.

  — Может, так происходит потому, что обычная наука не может ответить на современные запросы и вызовы времени?

  — Ученые вообще не являются абсолютными героями. При этом наука не является национальным достоянием, это общечеловеческая ценность. Иногда проще бывает уехать из России и там открыть графен, чем делать это здесь. Кроме того, в каком-нибудь университете Упсалы проще даже будет коммерциализировать свое открытие. Кажется, здесь, в Екатеринбурге, сидит ученый, который что-то там неправильно коммерциализировал в Китай.

  — О несостоявшемся лишении докторской степени министра культуры РФ Владимира Мединского. С вашей точки зрения, его докторская по истории -- это лженаука? И почему ваша комиссия не занималась этим делом?

  — Комиссия по лженауке не касалась этой темы, поскольку она абсолютно общественная организация при РАН. Кроме того, этой темой занимались вполне уважаемые историки, и нам это вклиниваться было бы неправильно. Мы все относимся к Мединскому как к мерзавцу и к его диссертации как к мерзости. Люди, которые этим занимались, ровно это и доказали. На Урале обсуждение его диссертации не состоялось именно потому, что министерство образования испугалось реакции местных ученых. В конце концов, экспертный совет ВАКа, профессиональные историки, признали, что эта диссертация мерзость. Только министерство своей властью сохранило за ним степень. Конечно, если бы уральцы вынесли быстро свое решение и министерство не успело бы отозвать диссертацию, ситуация сложилась бы иначе. Но думаю, что предъявлять диссовету УрФУ за это претензии — все-таки это избыточное требование.

  — Вал псевдодиссертаций в России не дискредитировал ли саму идею существования ВАКа и диссоветов?

  — Присвоение ученых степеней — это организационная форма. В каждой стране она своя. Россия свою систему когда-то срисовала с германской. Сейчас, понятно, то с ней надо что-то делать. Понятно, что есть люди, считающие, что на ВАК надо излить огонь и серу за произошедшее. Это действительно все очень мерзко и терпеть невозможно. Моя точка зрения сводится к тому, что это все надо исправлять. Прежде всего чистить экспертные и диссертационные советы. <...>

  — Чем объясняются нынешние массовые паломничества к поясу Богородицы или святым мощам Николая Чудотворца, когда люди днями стоят на морозе?

  — Во времена СССР в ЦК КПСС существовал отдел агитации и пропаганды. Делали плакаты, списывали с Ветхого завета моральный кодекс коммуниста. РПЦ просто взяло сейчас эту функцию на себя, а государство это поддерживает. Носителя растворимых часов охраняет сейчас ФСО, то есть, по сути, это такая же государственная сейчас контора. А то, что люди ходят к останкам якобы Николая Чудотворца, который также известен как Санта Клаус, это еще и тусовка. Они все вместе, куда-то идут. Да и вдруг, если что-то там поцеловать, будет тебе царствие небесное? Все ровно по Паскалю. Дальше бы я не хотел напрягать чувства верующих. <...>

  — Почему в России тогда так мало уделяется внимания популяризации науки?

  — Потому что власти в России хотят иметь плоды науки, но абсолютно не хотят возиться с этими дурацкими учеными. В этом главная беда. Положение ученых даже в СССР было довольно жалким. Вспомним погибшего в тюрьме Вавилова, работавшего в тюрьме Королева. Впрочем, тогда бытовало представление, что это важная вещь для индустриализации. Сейчас нельзя сказать, что ученые не уделяют внимания популяризации научного знания. Хотелось бы, чтобы этой работе уделялось больше внимания. Но последние 15 лет в нашей стране образование, наука и медицина — это те отрасли, откуда деньги постепенно убираются.